保监会拟修订健康保险管理办法 首次提出与医保合作

保监会拟修订《健康保险管理办法》 首次提出健康管理服务与医保合作

“长期健康保险产品的犹豫期不得少于15日”，“短期个人健康保险费率浮动范围不超过基准费率的30%”……11月15日，保监会就《健康保险管理办法(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)公开征求意见。

对比此次的意见稿和2006年发布的《健康保险管理办法》，记者发现，《征求意见稿》首次加入了“健康管理服务与医保合作”的内容，并对保险公司开展健康管理服务工作时的定价、数据安全、医患关系等内容进行了详细规范。

“意见稿加入健康管理服务的内容可以鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，加强与医疗机构合作。”一家保险公司人士对《每日经济新闻》记者表示，从长远的发展来看，管理式医疗将成为商业健康保险的最终发展目标。同时，有业内人士也预测，到2020年，商业健康险原保费收入将达1.2万亿元。

新增健康管理服务与医保合作

相比于2006年出台的管理办法，《征求意见稿》对健康险产品的一些细节进行了更明确规范。

例如，明确“长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利，长期健康保险产品的犹豫期不得少于15日”，而旧版的犹豫期则是不得少于10日;细化短期个人健康保险费率浮动范围不超过基准费率的30%，而旧版则没有具体的上浮标准。此外，《征求意见稿》还对疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期、赔付条件、定价等进行了更细化规范。

值得注意的是，相比于一些细节上的变化，《征求意见稿》还在内容中新加了“健康管理服务与医保合作”内容，并用单章节进行了详细诠释。

具体而言：保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失;保险公司开展健康管理服务的，有关健康管理服务内容可以在保险合同条款中列明，也可以另行签订健康管理服务合同;健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%，超出以上限额的服务，应当单独定价，不计入保险费，并在合同中明示健康管理服务价格。

在经营医疗保险时，《征求意见稿》还要求保险公司应当加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作，为被保险人提供优质、方便的医疗服务;积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用，降低不合理的医疗费用支出;积极发挥作为医患关系的第三方作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾纠纷问题;与医疗服务机构和健康管理服务机构之间的合作，不得损害被保险人的合法权益;在充分保障客户隐私和数据安全的前提下，鼓励保险公司与医疗机构、基本医保部门等实现信息互联和数据共享。

商保与医疗产业将深度融合

“《征求意见稿》新增的第六章核心内容可以归纳为一句话：鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，加强与医疗机构合作，并通过费率调节等风控手段进行医疗控费，帮助缓解医患矛盾纠纷问题。”某险企一名副总经理表示，商业健康险大发展离不开与医疗机构的深度合作，但是当前，保险与医疗机构缺乏深度合作的现状正制约着健康险的发展，特别是与民众看病就医更密切的医疗险比例较低。

《每日经济新闻》记者也注意到，随着健康险的发展，保险公司越来越多地参与到健康产业链中，将保险产品和监看管理结合起来。例如，国寿通过国寿大健康基金已经累计完成多个细分领域龙头企业的股权投资;中国平安旗下“平安好医生”在青岛开设了首家互联网医院;中国太保获准投资设立医疗健康管理公司。

不过，对于新兴的健康管理，目前市场并没有统一的行业标准，保险公司在参与健康服务过程中的尺度难以把握，尤其是很多保险公司工作人员之前并没有医疗机构的从业经验。

上述险企副总经理进一步解释道，这种无标准和长期的割裂，对健康险的发展带来了三个问题：健康险产品和服务差异化小，普遍覆盖面窄，多为医保补充，蜷缩在医保范围内以减少赔付风险，且仅有事后赔付，缺乏事前健康管理;保险公司与医院、医生网络合作弱，难以管控医疗过程和赔付风险，这也进一步导致保险公司在产品和服务供给以及创新方面受到极大制约;医疗机构之间信息数据不联通，形成信息孤岛，保险机构缺乏健康数据支持，无法进行事前健康管理以降低发病风险，也无法准确评估赔付风险并进行合理定价及控费。

该副总经理表示，此次《征求意见稿》新增第六章内容主要为解决以上三大问题，在政策上给予了支持。通过鼓励保险公司引入健康管理内容，加强与医疗机构的合作带来产品的差异化，提高保障质量和健康水平，同时助力控费，缓解医患矛盾，实现多方共赢。

“管理式医疗将成为商业健康保险的最终发展目标。商保与医疗产业深度融合，将打通医疗健康数据路径以及医疗健康服务路径，形成健康医疗大数据，是中国商业健康险发展的一大趋势。”有业内人士表示，预计2020年，商业健康险原保费收入达1.2万亿元，将成为继产险和寿险之后保险业第三大支柱板块，健康险作为客户价值创造的重要支撑，是中国保险业下一个重要发力点。