中国太保寿险湖北咸宁支公司服务社会保障体系建设纪实

　　一家商业保险公司的使命和价值在哪里？除了把业务发展好，把公司效益提高，还应该有其社会责任和行业使命。在湖北保险行业中，中国太保(行情601601,诊股)寿险湖北咸宁中心支公司紧紧把握新时代赋予的使命，抓住国家医改契机，积极参与社会保障体系建设，以优质的服务、规范的管理和过硬的口碑，赢得了社会的赞誉，成为了鄂南大地客户的首选和市场的标杆。

　　勇担当，用心服务惠民生

　　今年的农历惊蛰刚过，从咸宁市政府采购方传来消息，中国太保寿险湖北咸宁中心支公司又一次成为行业和市场的聚焦点——这家公司以总分第一名中标独家承保《咸宁市城镇工大病医疗保险服务项目》，承保人数25万人，保费规模1.5亿元，服务权限为三年，这是该公司连续5年中标该项目。

　　在咸宁市银泉大道529号的中国太保寿险湖北咸宁中心支公司职场，一处显眼的墙面上有这样的三行大字：“创建咸宁市场上受人尊重的寿险公司，创建咸宁市场上客户首选的寿险公司，创建咸宁市场上最好的寿险公司”。不难看出，这就是这家公司的奋斗目标，而且他们也是按照这个目标进行努力奋斗的。

　　近年来，在中国太保进行全面转型发展中，中国太保寿险湖北咸宁中心支公司形成了共识：转型发展就是要履行使命，勇于担当，专业精进，创造价值，成为市场的首选，赢得更多的口碑。

　　积极参与政保业务合作，竭力做好民生保险项目。

　　近年来，中国太保寿险湖北咸宁中心支公司多次独家承保或共同承保咸宁市政府招投标中心就医保项目。

　　2018年3月份，咸宁市发布了两个招投标信息，公开招标“城镇职工意外伤害保险、城镇职工补充工伤保险”两个政府项目。正在生病住院治疗的中支副总经理钟安明组织团队研讨方案，反复测算数据，有了精研方案、精制标书和精准拓展，公司在开标时终于以高分中标。

　　咸宁中支共中标承办了咸宁市六大医保合作项目：城镇职工大病保险、城镇居民大病保险、城镇职工意外伤害保险、城镇职工补充工伤保险、城乡居民意外伤害保险、精准扶贫补充医疗保险等。2018年咸宁市累计参保人数287.88万人，保费规模2.52亿元，保费同比增长119%，承保人数和保费规模占全市的70%，成为全省系统内规模第一的中支公司。每个项目都是政府工程、民生工程，都事关千家万户，涉及广大群众。

　　“咸宁政保合作模式”受到上级公司和当地政府领导的交口称赞，该中支一举成为全省中国太保寿险系统内第一的中支公司，同时成为全国系统内最有影响的分支机构之一。

　　优服务，让群众满意

　　“精准扶贫保险好，雪中送炭暖人心”。为感谢中国太保寿险湖北咸宁中心支公司按照精准扶贫补充医疗保险规定，把上半年住院治疗费用个人承担的部分重新纳入了报销，在自己毫不知情的情况下，公司派人亲自将报销款送到家，缓解了家庭的困难，咸安区汀泗桥镇大桥村建档立卡户张宏仁向公司送来了这面写着感谢文字的锦旗。

　　从2017年起，中国太保寿险湖北咸宁中心支公司连续独家中标承办咸宁市精准扶贫补充医疗保险，为全市36.9万人建档立卡人员提供了优质、满意的服务，全体工作人员再次强化“四个意识”，在政府医保、扶贫、财政等部门的紧密指导配合下，以负责任、打硬仗、讲奉献的姿态，全力投入到工作中，精准扶贫补充医疗保险待遇赔付真正做到了“不落一人，不少一分”。

　　政策宣传全覆盖。为提高全市参保人员对健康扶贫政策的知晓率，该中支健养团队采取了各项有效措施进行宣传造势。统一印发了《咸宁市医疗保障扶贫政策告知书》等宣传资料，通过报纸、网络、电视、电台等新闻媒体进行了广泛的宣传；印制成宣传彩页、海报，通过医疗机构、政务中心服务窗口、各乡镇人社中心、扶贫工作队等，发放到农户，张贴到医疗机构、乡镇、村组。

　　全面优化服务流程。牢记落实参保贫困人口的待遇无小事的原则，全面优化服务流程，实行专人专岗负责；全面实行“一站式服务、一票制结算”，确保在定点医疗机构和定点药店就医、购药结算及时到位；对于省内、省外异地就医的及时审核，在规定工作日内赔付到位。

　　把“追赔”款快速送到贫困人员手中。2018年国家的“四位一体”健康扶贫政策调整出台后，省政府制定了建档立卡贫困人员实行“985”的兜底政策（住院报销90%、门诊报销80%、个人只付5000元），其“一站式服务、一票制结算”结算系统于7月1日上线。系统上线前仍有22586人待遇未达到“985”要求需追溯补偿1786万元。为了让更多的贫困人员享受到这项政策，咸宁市委、市政府要求实行“追赔”。为确保农村贫困人口“985”待遇按政策规定补偿到位，中国太保寿险湖北咸宁中心支公司健养团队积极采取有效措施，集中人力、物力进行追溯赔付。通过短信告知、追溯赔付名单登报，寻找赔付对象；租用车辆763台次，深入全县78个乡镇909个村组，将赔付金额送至贫困人口手中。追溯赔付率达到100%。

　　2018年咸宁精准扶贫补充医疗保险承保人数36.9万人，已赔付7752.2万元，赔案达到16万人次。为了及时赔付，该中支的伙伴们经常加班加点，有时间忙通宵，对照一个一个的赔案进行审核、制作案卷、系统确认，确保赔付到位，确保“不落一人，不少一分。”

　　在咸宁市精准扶贫保险服务中心的办公室里，悬挂着一面面的锦旗，足以说明客户的满意度。

　　2018年咸宁市的医保项目经历了省、市两级的多次考核、检查，其评价很高。2017年度咸宁市精准扶贫补充医疗保险年度考核，中国太保寿险湖北咸宁中心支公司的参保率、赔付率、履行合同、基础管理、服务管理、信息管理、社会满意度等都获得综合评分97.5分；2018年度精准扶贫补充医疗保险的考核，得到了99分的高分，位列全市第一。

　　在咸宁市医保工作会议上，市医保局长徐永春说：“中国太保经办的各项医保项目，经得住各级组织的检查、审核和考评，能够100%履行合同，受访对象普遍满意，检查小组都打了高分，政府购买这样的保险服务是放心的，也是满意的！”

　　2018年4月和9月，咸宁市两次召开由市里“四大家”领导、各县市领导参加的精准扶贫工作推进会议，咸宁市委书记丁小强对中国太保寿险湖北咸宁中心支以高度负责任的态度和优质服务的品牌给予了高度肯定：“中国太保把精准扶贫补充医疗保险这项民心工程的经办得好，为全面决胜脱贫攻坚战做出了贡献，要给予奖励和宣传！”

　　强管理，让政府放心

　　加严格管理和规范管理，既是政府各部门对各个医保项目的要求，也是承办机构可持续经营的根本。中国太保寿险湖北咸宁中心支公司一直以来坚持严格和规范的管理，实现了风险的防控，带来了明显的效益。

　　规范作业流程，建立和完善了调查理赔队伍，该中支在全省率先组建了一支政保业务专属调查队伍，出台了《咸宁健养业务中心独立调查管理办法》，双人查勘，一案一查，逢案必查。对于金额较大的案件，进行多次查勘，全面还原案件真相。对于死亡案件，全员参与查勘。全年拒赔不在责任范围内的案件金额2000余万元。

　　合署办公高效。中国太保寿险湖北咸宁中心支公司的工作人员与医保局合署办公，在各县市政务中心、医保窗口、二甲以上医院驻点，协同人社、卫计、扶贫等政府部门参与医疗机构的日常管理工作，互通信息，资源共享，精准服务。公司的驻点人员能够在第一时间和第一现场了解到信息，及时帮助患者进行快捷便利的“一站式”窗口结算。

　　加强医疗行为稽查。中国太保寿险湖北咸宁中心支公司在咸宁的每个县、市、区配备查勘车辆和稽查员，日常对医保定点医疗机构住院医疗行为稽查。2018年共查出违规降低住院标准、挂床住院202人次，予以纠正；通过合署办公对住院医疗费用进行审核，2016年至2018年审核扣减不合规医疗费用358.79万元；参与咸宁市人社局组织的开展扶贫领域腐败和作风问题专项督查，通过对通山县、赤壁市两地五家基层医疗机构2018年1至9月份住院情况督查，存在医疗逐利行为，共查出违规人次6113例，涉及违规金额75.63万元。

　　着力堵塞基金漏洞。在医保费用审核、待遇赔付过程中，该中支公司严格要求全体员工坚决不弄虚作假，不徇私舞弊，按医保政策、规章办事，把好审核关和待遇赔付关，堵塞基金漏洞，取得了一定的成效。近三年来，共查出公司承办的“六险”中患者违规费用1799人次，直接减少基金损失2012.28万元，保障了医保基金的安全。

　　更专业，追求无止境

　　在专业的行业里，只有行家里手才能把事业做好。中国太保寿险湖北咸宁中心支公司健养团队是一支充满朝阳的专业的服务团队。经过九个年头的打造，逐步形成了专岗人员32名，其中医学、会计、管理、保险学专业人员28名，占比89%，他们在各自的岗位上，以学促干，不断成长。

　　坚持学习和例会制度。每周一，员工们都要在中支参加早会，以营销的精神来调整心态。每个月要召开一次经营分析会，月度会的时间都是利用周末的时间。在早会和分析会上，认真的学习政策文件，掌握国家的健康扶贫各项政策，研讨案例，学习医护知识，练习看病历和医疗费清单，使每个人都能够看懂病历和医疗费清单，会审核。同时，外请专家给员工上课，打开大家的视野，提升技能。

　　从2016年至2018年，该中支连续三年荣获了咸宁市政府授予的金融机构支持咸宁经济发展“突出贡献奖”，连续三年获评分公司年度“先进健养业务条线机构”和“五星级中支法人条线”荣誉。