细节看保险：反保险欺诈的信息化体系建设及运用

　　□胡志炜 黄明明 王小韦

　　本文研究的问题包括两个方面：一是反保险欺诈视角下的信息化建设问题，以系统体系为抓手，通过增强信息对称性预防保险欺诈；二是依靠信息化建设“靶向”预防保险欺诈行为。研究此问题，目的在于准确识别承保标的物的真实风险状况、减少保险欺诈者诈骗念想和可乘之机；目的在于减少诈骗者故意制造风险事故、预防人民群众不必要的生命和财产损失；目的在于提高保险行业经营能力和全社会治理能力。

　　本文以公开报道的最典型案件为素材，以信息系统建设为线索，分析当前掣肘保险欺诈案件的关键原因，列举个体保险公司、保险行业和社会治理体系三个层面信息系统上存在亟待加强的点位，对完善制度建设和运用提出建议，分享于保险同仁。

　　对应：分布规律和系统短板

　　通过对大量经法院审理确认的欺诈案例进行分析，从保险欺诈案件数量及金额角度，保险欺诈案件险种分布规律提炼为“四系八型”，即车险系欺诈、意外险系欺诈、健康系欺诈和企财险系欺诈。车险系分为四种类型：一是A1型“鲸吞式”，蓄谋已久。是指以豪华二手车为道具，在偏僻地段发生汽车落水的单人单车全责推定的交通事故。代表性案例是无锡车险诈骗罪，单车单案诈骗金额为81万元，该案中标的物实际价值远远低于投保时计算车损险的价格。二是A2型“蚕食式”，蓄谋已久。是指普通车为道具，故意高频制造小型车祸案件。代表性案例是六安车险诈骗案件，单车单案诈骗金额在一两万元左右。三是A3型“酒驾”等顶包型，随机起念。代表性案例是颍上骗保案件，酒驾发生单方全责事故骗赔28万元。四是A4型户籍套利诈骗，随机起念。代表性案例是济宁诈骗案件，利用户籍差异骗保20.61万元。意外险系分为两种类型。一是B1型健康体型，蓄谋已久。是指以健康人为被保险人进行投保并将其杀害。代表性案例是常州诈骗案，该案中被保险人在多家保险公司投保。二是B2型严重非健康体，蓄谋已久。是指以严重非健康体为被保险人，伪造交通事故导致被保险人死亡并骗取保险金。代表性案例是安徽灵璧车险诈骗案，涉嫌诈骗金额356万元（其中既遂196万元），犯罪中包括伪造病历、交通事故责任认定书等情节。健康系一种类型。即C型“带病投保”，随机起念。隐瞒已经患上疾病，代表性案件是无锡健康险诈骗案件。企财险系一种类型。即D型虚高投保，蓄谋已久。代表性案例是浙江某公司器材险骗保案件，涉嫌骗保700万元。该案件保额显著高于实际资产，存货与实际情况不符，现场燃烧情况存在疑点，投保人神态淡定没有意外之灾后的普通人情绪。

　　经过对比欺诈案件和系统建设匹配度，不难发现以下对应关系：一是在一家B型公司内部系统不衔接。A1型案件，反映出在同一家保险公司内部二手车评估系统存在人为评估价格，在销售环节保险公司虚高收取车险保费、销售人员虚高多领车险佣金；D型案件，反映出保险公司承保系统对提交的原始资料校对比对功能存在改善空间。二是在保险行业内部各级公司之家系统不衔接。鉴于B1型、B2型、C型案件均存在就同一标的物，在多家保险公司进行多头投保情节，反映出在保险行业内部信息系统功能存在改善空间。三是社会治理体系中不同部门行业之间系统不衔接。鉴于B2案件同时存在伪造交通事故责任认定书、串通现职医生伪造病历的情节和D型案件存在未使用真实姓名就诊情形，反映出医疗部门系统、交警系统与保险行业信息系统衔接之间存在改善空间。信息系统建设需要改善的点位，为遏制保险欺诈完善系统指明了方向。

　　对策：权宜之计和治本之策

　　恶意保险欺诈者实施欺诈行为，直接侵害了国家保险制度设计和保险公司的合法权益，间接侵害了正常保险消费者的合法权益。开展好反保险欺诈工作，提高保险公司经营能力，既需要治标先行加大对诈骗者惩治力度，更需要在员工管理和信息化建设上建立长效机制。

　　权宜之计。保险欺诈行为，通过隐瞒真相“带病投保”进行骗保减损；中者制造交通事故单纯牟取不正当经济收益；重者通过故意剥夺他人生命牟取不正当利益。预防和遏制保险欺诈行为，通过如提高罚款、罚金、加长刑期等措施，是必不可少的手段，毕竟为权宜之计。

　　治本之策。保险欺诈行为在给保险行业造成经济损失的同时，也为保险行业加强管理提供了思考的路径。在加强人员管理和业务流程完善的基础上，在系统建设上，笔者提出以下建议：首先，在社会治理体系层面上，积极推进内部不同行业系统适度对接。例如，推进交警部门交通事故责任认定书系统适度对接保险公司核保系统，铲除伪造交通事故责任认定书土壤，自然减少B1、B2型诈骗；再如，推进医疗机构病历信息系统适度对接，铲除伪造病历、匿名投保现象发生，自然减少B2、C型诈骗。其次，在保险行业内部层面上，推进全险种全流程全覆盖行业基础信息对接。例如，意外险、健康险等诈骗高发险种，通过共享的信息系统，通过输入被保险人姓名、身份证号码等基础信息，即可以查询到该当事人与保险相关的信息，自然减少B1、B2、C型诈骗。最后，在保险公司层面，优化信息系统。其他的A2型诈骗可以通过完善保险价格机制进行遏制，A3型“酒驾”顶包型诈骗需要通过交警部门加大对酒驾行为查处力度，A4型户籍套利型诈骗伴随着国家推进改革人身赔偿制度、统一城乡居民赔偿标准，自然会消亡此类欺诈类型。

　　基于对保险欺诈精准分析和有针对性改良一家保险公司内部、保险行业内部和社会治理体系三个层面信息系统，着眼于完善保险经营流程，着眼于发挥保险行业整体经营能力，着眼于提高全社会治理能力和水平。