苏中诞生精准健康扶贫模式 为保险参与扶贫提供有益探索

　　证券时报记者 刘敬元

　　地处江苏苏中靖江市西南部的新桥镇，约1500名的贫困人口中，因病致贫比例达到54%，加上因残致贫中因病的因素，整个因病致贫的比例达到七成多。

　　新桥镇镇长陈伟向记者介绍，围绕这个致贫比例，其脱贫攻坚工作格外注重“精准健康扶贫”的方式。也就是说，只要能解决因病致贫的问题，新桥镇的脱贫攻坚工程就保证了大半。最终，当地于2017年下半年找到突破口，并经过一年多的运行，越发让救助对象患病无忧。

　　体现精准扶贫的“精准性”

　　陈伟表示，在最初试图尝试“健康扶贫”时，其发现乡镇政府作为具体执行层面，对于怎么落地健康扶贫不太明晰，有困扰。同时，医院对于如何进行健康扶贫也有行动上的困难，不知道如何为建档立卡的贫困户来提供其所需的医疗服务。另外，对于健康扶贫有兴趣的保险公司，对于如何与政府主导的扶贫工作嫁接起来，也存在困惑。

　　对此，新桥镇以问题为导向，寻找解决办法，最终确定了由新桥镇财政为贫困户投保特定医疗保险产品的方式，同时，在就医医疗和事后报销等环节上，充分体现精准扶贫的“精准性”。

　　陈伟表示，精准扶贫的首要是精准识别贫困人口，包括贫困户的收入、支出、因病致贫的病种、相关用药及花费等情况。“这是非常繁琐的东西，但是底数要摸底，这个表单要制定，为此我们花了大半年时间。”他说。

　　随后，新桥镇贫困户的“健康档案”表单出来后，其联合新桥镇医院，研究对应的这些典型病种，建立药品、检查治疗等的首选目录库。即，针对贫困户的就医，首选目录库内，降低就医花费，保障精准治疗。

　　保险公司则是开发对应的医疗保险，在普通医疗保险之上扩大保障范围，进而将贫困户的看病报销比例进一步提升。这个过程中，保险公司要开发一套系统与医院目录库来对接，理顺报销流程，提高报销效率。

　　与此同时，新桥镇还将民政救助、红十字会、慈善总会等专项资金统筹起来，将各路资金滴水漫灌变成了集中精准发力，统一为受助对象购买上述的特定医疗保险，使资金具有杠杆效果，困难群众受益幅度明显提升。此前这些专项资金“各自为政”，往往是在困难群众遭遇大病后专门申请，才能得到相应救助。

　　最终上述模式被总结为新桥镇创新的医疗精准扶贫的“126模式”：1就是一套精准医疗保险扶贫救助机制；2是指精准针对贫困人员的两个流程，即门诊住院就医流程和救助报销流程；6是指政府联合定点医院制定的6个资源库，包括贫困人员库、健康档案库、首选药品耗材目录库、首选检查治疗目录库、首选定点医疗机构库、技术合作单位及专家库。

　　针对精准识别出来的受助群众，发放一张“126”医疗救助卡。持卡者到定点的新桥镇医院就医时，医院识别出为贫困救助人口后，对其首选目录库中的药品和治疗方案，降低医疗花费。随后在医疗费用结算时，系统会将城乡居民医保报销、民政救助、大病救助、“126”医疗救助费“一站式”结算扣除，受助群众只需支付自费部分。这样一来，其不用再事后跑报销和申请疾病财政救助，同时自付比例明显下降。

　　比如，新桥镇低保对象马某，2018年11月因腹股沟斜疝入住新桥城医院，住院18天，共用去医疗费用15876.28元，其中范围内费用11951元。出院时经城乡居民医保报销9240.8元，民政救助811.84元，大病救助3121.48元，最后通过“126”报销2571.55元，马某实际现金自负130.61元，实际自负比例不足1%。

　　医院和保险公司扶贫的有益探索

　　受助群众不用担心大病致贫，让新桥镇政府的脱贫攻坚、至少是在解决因病致贫问题上有了效果。此外，该模式下的其他参与方，如医院和保险公司也需要有益处，用新桥镇镇长陈伟的话说，至少不能吃亏，才能延续下去。

　　对于医院来说，由于这种方式下确定新桥镇医院为定点医院，救助比例等方面有倾斜，引导患者在镇医院基层首诊，因此医院扩大了来诊量，资源利用更加充分，医疗水平也可望提高。

　　对于保险公司来说，虽然这一模式仅为保本微利，但保险公司也在积极投入扶贫大局，精准医疗保险扶贫项目也是其参与扶贫的有益探索。

　　据参与的中国人寿靖江支公司经理徐爱东介绍，事实上目前看这一业务的赔付率在130%，为亏损状态。不过他表示，这一业务首先是帮助政府解决难题、服务民生，承担国有保险公司的社会责任；其次，这一业务深入乡镇村，有助于建立中国人寿的良好品牌形象；另外，与当地政府建立良好关系后，也有助于其统筹保险业务资源，进而保持这一业务的可持续性。

　　目前，这一发源于新桥镇的“126”精准医疗保险扶贫模式，已经在靖江市区推广。有望成为继苏北沭阳模式、苏南的江阴模式后，苏中地区医疗保障的代表模式。

　　陈伟也告诉证券时报记者，“126”模式适合具有因病致贫的贫困人口特征的地区，如果因病致贫的比重较低，则不一定适合；同时，当地还有具有一定的经济实力和医疗资源，以便为贫困人口提供保险的购买资金保障。另外，该模式的运行需要有一个主导力强的基层政府，能够对当地贫困人口精准识别、建立相应的药品和治疗目录库等，这对政府的人力财力要求很高。