让反保险欺诈不再孤军奋战——安徽保险业反欺诈工作中心发展纪实

　　□记者 黄明明

　　保险欺诈已成为保险界的一颗毒瘤，如何构建科学有效的反保险欺诈机制，成为行业亟须解决的问题。

　　2009年7月，原保监会以打击“假机构、假保单、假赔案”为重点，拉开了系统开展反欺诈工作的序幕，并且开始探索在全国成立常设的反保险欺诈机构。2017年5月，安徽省公安厅和原安徽保监局联合下发《关于进一步打击和预防保险欺诈违法犯罪活动的通知》，合作共建反欺诈组织机构——安徽保险业反欺诈工作中心，并于2017年6月27日正式挂牌成立，这标志着省级反保险欺诈工作实体机构的诞生，也标志着安徽保险业反欺诈工作进入了全面协作、多方联动的新起点、新阶段。

　　四位一体

　　基于保护保险消费者合法权益的目的，防范化解保险欺诈风险的目标，数据中心、培训中心、交流中心、重大案件研判督办中心的定位，建立起包括中心领导层、办公室、产寿险反欺诈专业委员会、产寿险反欺诈工作组、地市反欺诈工作站、公司反欺诈联络人一套完整的反欺诈组织架构体系，通过警保两个行业共同参与的模式，充分发挥各机构的优势。中心领导层主要负责反欺诈整体工作的把控，包括方针政策、重大事项的研究制定。专业委员会和工作组将保险公司反欺诈专业人员组织起来，形成一支过硬的专家队伍，分别负责反欺诈技术理论研究和具体落实重大案件线索的排查跟踪。公司和地市反欺诈联络人助力保险犯罪案件通报联系和查缉，加强跨公司互助和专家协作。在16个地市分别挂牌成立工作站，负责各地市反欺诈工作具体安排。至此，上下联动、横向沟通的运行机制得以全面建立。

　　该中心是安徽省公安厅与原安徽保监局、安徽省保险行业协会合作共建的省、地两级反欺诈组织机构，依托政府，聚力行业，逐步建成网格化、立体式的反欺诈组织体系，是政府主导与民间组织相结合；行政检查与司法调查相结合；专人联络与专案联合办公相结合。中心整合行业力量，建立产寿险反欺诈专业委员会，落实公司主体责任。16个反保险欺诈工作站发挥牵头开展打击欺诈行为的作用，由各地市保险行业协会联合当地公安部门建立，并初步构建信息互通、工作联动的机制。中心助力各保险机构将反欺诈工作纳入全面风险管理体系，着力构建预防和处置保险欺诈行为的长效机制，不断提高欺诈风险防控的针对性和有效性，进一步织密了欺诈风险防控网。至此，“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体反保险欺诈工作体系初步形成。

　　联合办案

　　中心通过开展“安宁行动”“护航行动”、车险涉人伤反欺诈专题项目等专项工作，重点打击职业犯罪、团伙犯罪。保险监管部门负责督导中心召集相关保险机构提前部署配合工作，同时整合行业资源增援侦查工作的证据收集、调查工作。涉及各地市的欺诈案件由经侦总队云端下发至各地市经侦支队，由各地市反欺诈工作站配合经侦部门进行侦办。

　　针对保险业重大或特殊案件，省公安厅会同保险监管部门及保险行业专业人员召开案情分析会共同研讨案件，展开调查、取证。2017-2018年共确定疑似欺诈团伙28个，涉案金额共3600万余元，案件涉及合肥、安庆、宿州、六安等市，目前立案10起，进入起诉阶段1起，法院已判决3起。公安机关先后破获公安部、保险监管部门双挂牌的欧亚国际合同诈骗案、六安某修理厂保险诈骗案等一大批重特大案件。

　　2019年，更是在以往年度以车险业务为主的基础上，将打击范围进一步拓展。将农业保险领域虚假承保、虚假理赔套取财政补贴等欺诈行为列为打击重点，还将近年来欺诈风险凸显、行业反映强烈的业务领域，如意外健康险领域纳入打击范围，推动反保险欺诈在高风险领域的广覆盖。

　　在公安部门的支持下，保险行业通过识别拒付、追缴赃款，挽损成效明显。2018年，行业累计挽损达9.5亿余元，同比2017年增长约30%，其中产险公司挽损92448.2万元，寿险公司挽损2653.9万元。2019年上半年，行业反欺诈累计挽损达6亿余元，同比2018年上半年增长约15%，其中产险公司挽损约5.9亿余元，寿险公司挽损1806万余元。

　　创新模式

　　在安徽保险犯罪防治体系中，中国保险信息技术管理有限责任公司（以下简称“中国保信”）研发的车险反欺诈信息系统发挥了数据汇总、及时预警和证据支持的功能。该中心对车险星数据、环数据及跨险种数据进行排查分析，形成专题报告，研究如何提高车险理赔数据质量，推动自主查询模块优化升级，指导公司和地市工作站使用车险数据平台，累计为会员单位提供反欺诈系统数据查询5637次。

　　在处理疑似保险犯罪的过程中，该中心形成了一套顺畅、行之有效的案件举报移送制度。当保险公司发现一件保险理赔案具有保险犯罪特征时，可以将有关材料提交中心申请委托，中心初审案件后，一方面开会研究并提出建议方案，必要时出具介绍信函协助公司调查；另一方面确定接收案件后向公安机关移送，并参与进一步证据搜集举证工作。先后向公安机关移送可疑案件6起，出具介绍信函5封。

　　为了扩大对保险欺诈的打击范围，提升侦破率，中心积极致力于开展反欺诈区域间合作，稳步推进跨省反欺诈交流，推动构建反欺诈区域监管合作网络。建立安徽、江苏、浙江、上海三省一市反欺诈工作交流群，探索以保险欺诈案件频发地为中心，建立联合办案机制。加入湖北、湖南、广东、安徽四省反欺诈工作交流群，实现推定全损车、水淹车数据跨省信息共享。完善反欺诈经验分享机制，充分发挥各地区比较优势，着力扩大反保险欺诈工作成果。

　　多方力量众志成城。中心和16个地市工作站运转良好，形成了事前预防、事中控制、事后处置、日常报告的反欺诈运行机制。开展联席会议、欺诈线索移送、互联互训、案件联合督办以及宣传培训等工作，基本形成覆盖全面、层级清晰的反欺诈制度体系，为开展反欺诈工作提供了重要支撑。在研究保险犯罪理论、防控侦办重大案件、加强消费者教育、协调沟通公安机关等多项工作中发挥了作用。