银保监会通报骗保案件“揭盖子” 各家保险公司启动全面自查整改

上周，有两名险企员工分别被银保监会处罚、通报。

一名是时任阳光人寿保险股份有限公司呼和浩特中心支公司工作人员王雅君，由于欺骗投保人、给予投保人保险合同约定以外利益两项行为，被禁入保险业，期限为两年。

另一名是人保财险兰州市分公司大病保险服务窗口工作人员李某，利用职务之便，伙同他人大量、多次伪造异地就医病历和报销材料，涉嫌骗取大病保险资金用于购买房产、奢华消费和网络赌博等，涉及赔案15笔，金额298.9万元。目前，李某已自首，公安机关初步认定该案为内外勾结骗保案件，并拘捕其他涉案人员两人，已追回大部分损失。

内外勾结骗保 暴露内控能力不足

正如银保监会所强调，大病保险是党中央、国务院高度重视的一项民生工程，将大病保险交由保险业承办是对保险业的信任和托付。

尽管人保财险兰州市分公司尚未与兰州市医保局就2018年大病保险项目进行清算，未造成医保基金损失。但对于这起内外勾结的骗保案件，银保监会单独进行了通报，同时严肃指出，李某案性质严重，影响恶劣，反映出人保财险兰州市分公司在大病保险工作中人员管控薄弱、内控能力不足、系统建设滞后。

其中，内控能力不足，异地就医报销事后审核流于形式，是李某等人作案得手的重要原因。

事实上，骗取医保基金、大病保险补偿资金并非个案。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对《金融时报》记者表示，通常情况下，骗取医保基金主要是医院、患者方面的行为，如小病大看、挂床、虚开病例等。

记者查阅中国裁判文书网也发现，在今年公布的近10起涉及大病保险的裁判书中，始作俑者均为患者单独实施诈骗或者伙同医院骗保，没有保险公司工作人员监守自盗的案例。“如果保险公司内部出现内外勾结的骗保行为，无疑加大了大病保险的审核难度。”朱铭来说。

回到本案，“李某作为大病保险服务窗口的工作人员，对大病保险业务流程、管控非常熟悉，利用大病保险业务岗位制约机制不健全的严重漏洞，完成了10余次作案，在一定程度反映出该公司内控意识淡化。”一位业内人士对《金融时报》记者表示，而内控意识较淡化，就会有部分员工对内控制度表现出“无所谓”的态度，保险公司只能在“出现问题——解决问题——再出现问题——再解决问题”的循环中被动管理,使虚假赔案、违规操作等违法违规行为难以从根本上杜绝。

除了内控意识淡化以外，显然，内控制度本身的漏洞也让“李某们”有机可乘。

对于这一问题，人保集团已有所认识，据其2018年社会责任报告披露，该集团2018年深入推进基层内控体系建设，强化关键岗位内控管理，开展覆盖全集团的内控评价和内控审计工作；并已建立起对99家省级机构的监督与风险防控评价模型和标准体系。

但从该案来看，对于规模庞大、分支机构众多的大公司而言，基层内控体制建设层层推进、落实，显然需要更多时间、花更多力气、下更大决心。

大病保险失信 暴露险企对重要性认识不够

银保监会在指明人保财险兰州分公司存在的三个问题后，最终认为，“上述问题的根源在于人保财险对大病保险业务的重要性认识不够”。

从数据来看，在服务健康中国战略实施和社保体系建设方面人保集团充分发挥了国企担当。2018年，该集团承保各层次政策性医疗保险项目2009个，业务覆盖30个省、315个地市、7.4亿人群。其中，承办大病保险业务项目329个，服务范围覆盖28个省、256个地市、4.91亿人群。

但此案反映出的三个问题提醒保险业，在积极承办大病保险业务的同时，应对几个问题有更深刻的认识，并将认识落实到实际业务经营中。

2018年，国家医疗保障局正式挂牌成立，其握有的“尚方宝剑”之一就是“要通过打击欺诈骗取保障基金的专项行动来擦亮新组建国家医疗保障局的牌子”。随后，通过畅通举报渠道，狠抓协议管理，丰富监管手段，加强部门联动，主动宣传曝光，共计查处违法违规违约定点医疗机构3.4万家、定点零售药店3.2万家、参保人员2.4万人。而从近期国家医疗保障局的动态来看，打击骗保丝毫未见松懈。

“医保基金不是‘唐僧肉’，大病保险也不是。”上述业内人士表示，打击欺诈骗保是今年医保工作的头等大事，承保大病保险的保险公司只有在充分认识其重要性的基础上，才能对相关岗位进行监督。

另外，“强内控、促合规是银保监会巩固前期治乱象成果的重要要求之一。”上述业内人士表示。

5月份，银保监会启动“巩固治乱象成果 促进合规建设”工作，其中一项重要内容即“开展强内控促合规建设”，通过增强内部控制的充分性和有效性，来提升银行保险机构内控合规水平。而保险机构内控问题则集中表现在内控机制不健全，合规内审部门资源配置和独立性不足；激励约束机制不完善，考核评价体系中风险与合规指标占比过低；责任追究机制不完善。

记者注意到，在“开展强内控促合规建设”具体任务中，更是直接针对人保财险此案暴露出来的内控短板。比如，强化合规文化培育。引导员工树立合规意识，推行诚信与正直的职业操守，将合规文化作为企业文化建设的重要内容。

以案为鉴 启动全面自查整改

目前，此案仍在进一步侦办，但由此带来的影响已经可以预见。

对于人保财险而言，银保监会明确表态，严肃问责决不姑息。一方面，认真配合公安机关开展案件调查，抓紧追偿，减少损失；另一方面，对直接责任人和负有管理、领导责任的人员严肃问责。

就其内部而言，按照《保险公司内部控制基本准则》规定，保险公司对已经发生的内控违规行为，应当严格执行内控问责制度，追究当事人责任。因内控程序设计缺陷导致风险事故发生的，要同时追究内控职能部门的责任。上级管理人员对内控违规行为姑息纵容或分管范围内同类内控事件频繁发生的，要承担管理责任。

而对于承办大病保险的其他公司而言，则进入全面自查整改阶段。

截至7月末，保险业开展的大病保险已经覆盖了11.29亿城乡居民。今年年初银保监会调整大病保险经营资质名单后，目前有17家人身险公司、15家财产险公司具备经营大病保险的资质。

尽管事出人保财险，但银保监会直言，其问题在其他开展大病保险业务的保险公司中也不同程度地存在。因此，银保监会喊话：要以案为鉴加强管理。大病保险承办公司要深刻吸取此案的教训，对照国务院有关大病保险的政策要求和银保监会的监管制度，举一反三，认真查找问题，补齐内控漏洞，全面加强管理。规范大病保险业务流程，完善异地就医案件调查核实机制，加强专业队伍建设，防范欺诈骗保行为。

另外，要全面自查认真整改。大病保险承办公司要对大病保险监管制度落实情况开展全面自查，其中，异地就医案件为重点排查对象，并于2019年11月15日前将自查和整改情况报银保监会。