通过理赔案例来解读保险条款

我们先看下这个理赔快讯：

客户2019年8月6日，因突发肚子痛急诊并住院，住院治疗半个月，在2019年8月22日康复出院。

住院期间先预交金额45000元，起付标准（线）2000元以下不予报销，超过起付线标准后社保新农合报销了：16881.00元，剩余部分个人支付26722.88元，退费18277.12元，合计大写总费用：肆万叁仟陆佰零叁元捌角捌分（43603.88元）。见下图发票联

购买的是某人寿保险险，附加的有某百万医疗、小医疗某安心住院、以及住院津贴附加险等险种！

结案理赔28925.02元。

1、理赔结案通知书显示：客户本次住院15天，购买的某住院津贴100元/天，最后实际赔付金额：100元/天X15天=1500元

2、某安心住院的保险责任是。有社保的，社保报销后剩余部分不分自费药、进口药、手术费等按照95%来报销（其他两种报销情况请阅读保险条款，再次不在叙述），本公司在扣除其他途径的补偿后，在住院医疗保险金额的限额内按照本合同约定给付住院医疗保险金。客户买的保额是1万元，故，恒久安心住院赔付保险金10000元

3、某费用补偿医疗保险，它有个1万免赔额，可以用某安心住院来补充，最后赔付保险金17425.02元

买了保险一定要看合同条款，报销是否分社保内外用药、自费药、进口药等，条款决定着理赔最终数额以及保险是否是骗人的。对于同样的客户，购买了不同家的保险，不幸发生意外or生病住院，最终的理赔金额就会有截然不同的结果，我就用AB两家保险公司的合同条款举个例子，见下图：

同样是医疗费用补偿（报销）保险，A和B公司的保险期间一样，都是一年期产品，并且每5年为一个保证续保期间，只要主险合同有效，本附加险合同在这一续保期间内还是可以放心的享受该有的保险保障的。

雷老师开始划重点了：我们重点来看一下A和B公司的续保条件，虽然两家都给出了3条续保条件，然而差别可不是一丢丢。先来说A公司的不在接受续保的条件，（1）续保时被保险人人年满65周岁，你大爷的，65周岁这个阶段正是客户疾病高发的阶段，你不让续保，缺德不？而B公司却是被保险人人超过本附加险合同最高续保年龄(80周岁)，一个65周岁，一个80周岁，AB保险公司两家产品，你选择哪家？

（2）A公司主险合同缴费期满或主险合同已办理减额交情，医疗险不能再附加；B公司和其他公司却是主险合同效力中止或终止，谁优谁劣，自己判断！

住院津贴这块，A公司的住院津贴保险金是，部分疾病或意外，实际住院几天就赔付几天，B公司的住院津贴却是，意外伤害住院津贴是有3天的免赔天数（疾病住院没有3天的免赔），见下面合同详情:

医疗费用这块，A保险公司的医疗费用（见7.8详细介绍），经过社保报销后，剩余部分按照被保险人实际支出的合理且必要的费用给付保险金，每次住院给付的保险金却有一定的限额要求，见上图。

我们来看A公司的7.8条款介绍，医药费用：包括 床位费（见 7.9）、 药费（见 7.10）、 治疗费（见 7.11）、 护理费（见 7.12）、检查检验费（见 7.13）、 特殊检查治疗费（见 7.14）、 救护车费（见 7.15）、门诊费（见 7.16）各项费用。

药费：指签发保险单分支机构所在地的社会医疗保险规定的用药范围内的中、西药费用，这个条款写的清清楚楚，药费可以报销，但是仅仅局限于社保范围内规定的用药，超出这个范围的用药，不好意思，本保险合同条款不予报销！见下图

B保险公司的产品条款对于药品费如何介绍：指在住院期间根据医生开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用。药品费不包括在治疗时当地政府适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》及相关规定中不予给付的下列药品：营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品以及中草药类药品。这个药品费没有局限于社保范围内用药，如果你是客户，你会选择A保险公司的产品，还是B 保险公司的产品呢？

大部分人购买保险一般会考虑以下几点：

品牌大小+溢价、礼品回扣、同业产品对比、理赔效率、条款责任、专业靠谱的代理人、核心赔偿率、业内口碑、亲戚朋友缘故单等等

保险是用来解决不确定的未知风险问题，合同一但生效就是一份契约，就要按照合同法、保险法、保险条款去履行合约，合同里面写的清清楚楚明明白白，赔多赔少如何赔偿，少赔一分一毛咱们都不同意。下面几十家保险公司，你听说话那几家？从何处听说？最后为什么选择购买了他们家的保险产品？

保险不是一锤子买卖，是需要一辈子服务的行业，现在成交的客户，3、5年后客户自然而然会发现是否存在夸大宣传、误导销售、是否专业、是否靠谱，愿不愿意转介绍客户给我们。不忘初心方得始终，初心易得始终难守！

保险其实很简单，看上去门槛低，实际上会涉及到医学、核保、理赔、合同条款、合同法、婚姻法、保险法等法律法规…毕竟要花那么多钱，找个专业的多问问，错不了。