新型冠状病毒肺炎与商业保险

来源:爱选科技 2020-01-30 11:42:00

摘要
本次新型冠状病毒来势凶猛,第一时间就让人想到了2003年肆虐华夏大地的“非典”疫情。作为普通人,我们对病毒的流行方式,防治方法,其实知之甚少。更多能做的事情,就是不添乱,不流动、日常佩戴口罩、勤洗手、全天使用加湿器,随时发发搞笑的段子,娱乐一下所有人的紧张情绪。不过在保险和医疗费用方面,我们属于专业

本次新型冠状病毒来势凶猛,第一时间就让人想到了2003年肆虐华夏大地的“非典”疫情。作为普通人,我们对病毒的流行方式,防治方法,其实知之甚少。更多能做的事情,就是不添乱,不流动、日常佩戴口罩、勤洗手、全天使用加湿器,随时发发搞笑的段子,娱乐一下所有人的紧张情绪。

不过在保险和医疗费用方面,我们属于专业人士,可以从医疗的费用承担政策、商业保险的保障范畴等不同侧面展开探讨。


一、关于费用承担的政策


应对未知,我们可能存在不足,但是动员能力中国数一数二。


1月20日,国家卫生健康委员会发布公告,将新型冠状病毒感染的肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施。

新型冠状病毒肺炎与商业保险

图1:来源于国家卫健委网站


我们知道,2003年“非典”促进了《中华人民共和国传染病防治法》,以及相关应急条例的出台。

后来,按照规定非典也被列为了乙类疾病,回想当年也绝对是甲类管理。


新型冠状病毒肺炎与商业保险

图2:来源《中华人民共和国传染病防治法》传染病目录



下面就说到正题了,如果有人不幸罹患了新型冠状病毒,医疗费用如何解决呢?

小编首先查阅《中华人民共和国传染病防治法》后发现有以下几个规定:


新型冠状病毒肺炎与商业保险

新型冠状病毒肺炎与商业保险
图3、图4:《中华人民共和国传染病防治法》



国家政策

 
国家医疗保障局明确表示,对确诊为“新型冠状病毒感染肺炎”的患者采取特殊报销政策。


新型冠状病毒肺炎与商业保险

图5:来源于国家医保局网站


从政策中,我们能看到很多的亮点:

第二条,确保患者不因费用问题影响就医。
一是对于确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者发生的医疗费用,在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后,个人负担部分由财政给予补助,实施综合保障。

二是对于确诊新型冠状病毒感染肺炎的异地就医患者,先救治后结算,报销不执行异地转外就医支付比例调减规定

三是确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者使用的药品和医疗服务项目,符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案的,可临时性纳入医保基金支付范围

第三条,确保收治医院不因支付政策影响救治。

对收治患者较多的医疗机构,医保经办机构可预付部分资金,减轻医疗机构垫付压力。医保经办机构应及时调整有关医疗机构的总额预算指标,对新型冠状病毒感染的肺炎患者医疗费用单列预算。各级医保经办机构要确保与医疗机构及时结算,保证救治工作顺利进行。



地方政策

1月21日,武汉市召开的新型冠状病毒感染肺炎疫情防控指挥部首场新闻发布会上,武汉市卫生健康委员会副主任彭厚鹏表示,武汉此前的政策是凡是确诊的病人,除医保报销外,医疗费全由政府兜底;现在为打好防疫战,更进一步出台规定,凡是在各发热门诊留观的病人,门诊费也均由政府买单。这样无论是门诊还是住院基本上实现了患者零缴费。


相信随着疫情的推进,各地的政策也在相继出台。


根据以上政策,可以确定的是,本次新型冠状病毒确诊的患者不需要支付任何医疗费用。


二、实际的发生费用


那么是不是有了以上的政策,所有可能的费用就都没有了呢?


在这次新型冠状病毒引起的肺炎治疗过程中可能发生什么自付的费用呢?


我们根据客观情况分析可能有以下四种费用需要自付:



1.在确诊前可能发生的费用。因为这次疾病的前期症状与流感类似,有可能在诊断过程中发生很难确定的情况。所以,部分地区确诊前的各项治疗费用由本人承担,或者需要先垫付。
 
2.在治疗中可能发生的其他费用。在确诊为新型冠状病毒引起的肺炎之后,可以到就近的指定医疗机构就诊。在治疗过程中,可能支出的费用为检查化验费,住院费,诊疗费,药品费,重症室监护费等。这些费用在政策中都已经覆盖,但是在肺炎发展到比较严重的阶段时,可能会导致高烧不退,无法进食,购买营养液成为一种增加免疫力的选择,这部分可能要自付。还有可能的营养品、家庭照护、误工损失等需要自付。
  

新型冠状病毒肺炎与商业保险

图6:来源于公众号“北青深一度”文章《一个武汉肺炎康复患者的样本观察:我与新型冠状病毒搏斗的22天 | 深度对话

3.治疗后可能发生的费用。提到新型冠状病毒,就不能不提2003年的那场“非典“。2003年的“非典“很长一段时间后,部分非典病人出现“肺纤维化”和因注射大量激素导致的股骨头坏死等后遗症,部分人无法继续工作,还需要后续长期的护理和治疗。

4.无法确诊可能导致的费用。我们国家人口众多,医疗资源一直非常紧张,考虑到疫情初期,各项资源的调配尚有困难,因此在确诊和治疗资源方面,一定会优先危重和状态明确病人,可能存在病情状态轻,无法确诊,无法入院,仅能门诊治疗,也无法纳入政策范畴的情况。部分地区这些费用就无法进入国家保障范围。
 
综上四点所述:我们大概可以判断,本次疫情基本费用都会由政府与医保承担,不过以上四种情况,可能造成患者的经济损失。
 

三、商业保险能发挥什么作用?


1. 寿险与意外险

a) 寿险,一般是以被保险人在一定时间内或终身死亡(部分包括残疾),作为赔偿条件的保险。大部分寿险的免责条款中,是没有把肺炎(因传染病)死亡排除在外的,因此,能够获得赔偿。不过我们知道寿险的不赔偿条件很少,另外死亡赔偿的主要目的是让家人可以继续生活为目的,提供财务上的补偿,对本次疫情没有直接意义

b) 意外险,一般是以意外导致的死亡和残疾,做为赔偿条件的保险,疾病不属于意外,所以不能赔偿

2.重疾险(给付类疾病险)

重疾险,一般是以被保险人罹患某一种合同约定疾病的程度、或使用了某一种约定疗法、或者达到某种约定状态,作为赔偿条件的保险。

重疾险一般为给付型,达到合同规定,一般一次性赔偿约定金额,而且不影响患者,获得其他医疗报销和给付赔偿。

新型冠状病毒,做为新发现疾病,并不在25种标准定义的重疾范围之内,也不在现存在重疾险产品所约定的疾病之内,所以确诊是无法获赔的。

但是,由肺炎所造成的终末期肺病或者终末期疾病状态是包括在重疾险的保障内,可以赔偿,如果后期产生严重的后遗症,也可能在其中,具体情况要具体分析。
 
很多消费者还担心,用了新诊断标准确定的疾病是否能赔偿呢?

新的健康险管理办法,其实已经该规定:保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。

健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。
  
所以,重疾险的结论是部分达到状态要求的患者,可以获得赔偿。


3.医疗险(医疗报销与津贴)

医疗险,一般是以被保险人发生规定的医疗行为,比如说门诊、住院和手术治疗,按照合同的约定,进行费用报销的保险,一般实报实销,所获得赔偿不能超过实际费用上限。部分医疗型产品也包括住院补贴型责任,它的赔偿计数方式,一般是按照住院天数。

大部分医疗险的赔付标准是是否住院,本次确诊治疗主要发生在住院,所以属于赔偿范畴

不过前面我们提到了,确诊后的医疗费用已经都被承担了,仅有四种费用属于可能自付。那我们对照分析一下,医疗险是否可以赔偿?

一是确诊前的门诊费用。一般医疗保险合同都规定,住院前后一定时间内,因为住院原因所产生的门诊医疗费用,也在报销范畴,所以这个费用可以报销。

二是特定营养药剂费用:以院外购买白蛋白为例,绝大多数医疗报销保险不赔偿,不过个别公司条款规定,因“病情需要“可以赔偿,或者通过宽容理赔获得。带住院医疗津贴的医疗险,可以将津贴做为营养药剂的费用。

三是如果产生后遗症的医疗费用:如果医疗保险合同继续有效,达到了住院等合同规定的医疗行为标准,可以报销。这里五星好评。

事实各家保险公司推出,针对疫情的应急服务很多,如果可以承诺不因为本次疫情确诊做为拒绝续保条件就更完美了。

消费者在选择的时候,也可以选择“保证续保”为前提的医疗保险,不过要注意这个保证续保,必须规定好具体保证年限,并且不会因为疾病、理赔和保险产品停售等原因被终止合同。

四是疑似无法确诊所产生的费用。有可能这才是重头费用,不过比较尴尬的问题,这些费用多产生于门诊,如果后面不能因为这个疾病住院,一般医疗险都不报销这个门诊费用。如果发生住院可以获得赔偿。

综上所述,医疗险是最能解决本次疫情产生的自付费用的保险方案。但是,没有门诊报销的产品,并不能完美解决。

另外需要与保险公司确定的是,在医院内短缺的药品,持医生标注院内短缺字样的处方笺在院外购买是否在保障范围之内。
 
文章的结尾处,再次强烈建议大家购买合理的商业保险,尤其是价格低廉、保障充足的医疗保险,以及重大疾病保险,家庭责任中的朋友,还要增加寿险。
 
最后,附上现在绝大多数保险公司的政策。
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