门诊费用建议纳入统筹基金支付 增强职工医保门诊费用共济

　　我国职工基本医保的门诊待遇主要是通过个人账户来保障的。从近年来的情况看，个人账户的门诊待遇保障是不足的，资金使用效率也不高。对此社会各界普遍关注，一些地区也进行了改革探索。从提升医保治理效能、优化资金使用效率、提高保障能力、理顺激励机制的角度出发，改革职工医保门诊保障方式势在必行，方向上建议逐步将门诊费用纳入统筹基金支付范围，改革个人账户，不断增强门诊共济保障。

　　我国在1998年建立了“统账结合”的职工基本医疗保险制度，单位与个人共同缴费，住院费用由统筹基金支付，门诊费用主要由个人账户支付。

　　从实际运行情况看，个人账户制度对职工基本医疗保险的顺利建立以及快速扩面起到了积极作用，对于推动国有企业改革、建立现代企业制度起到了重要作用。

　　一些地区探索门诊保障方式改革

　　随着职工医保全覆盖以及全民医保建成，激励职工参保、提高职工缴费依从度的功能完成了历史任务。同时，以个人账户制度来承担门诊费用的保障，问题越来越多，弊端逐渐显现：

　　一是当期保障功能不足。由于个人账户不能调剂使用，一方面，个人账户资金存在大量结存，另一方面一部分群体出现较大的门诊费用支出时却难以承担，加大了医疗负担。从保障功能看，个人账户对参保职工的门诊待遇保障是不足的。

　　二是积累保障功能有限。虽然从统计意义上，相比于年轻人，老年人的医疗费用更高，从而可以年轻时积累、老年时使用。但是对个体而言，在整个生命周期中都面临疾病风险，个人账户的积累功能有限。2018年职工医保个人账户人均积累额只有2300元左右；当年职工医保的人均住院费用已经超过1.1万元。如果没有互助共济，这个数字对于缓解老年后的高额医疗费用也是有限的。

　　三是约束功能难以发挥。由于个人账户的保障功能较弱，参保人在就医时更倾向于使用统筹基金，这是导致职工医保住院率过高的原因之一，职工医保的住院率从2012年的13.5%快速上升到2018年的18.3%。相关研究也表明，个人账户并未对医疗费用的上涨起到相应的约束作用。

　　针对上述问题，一些地区探索门诊保障方式的改革。从目前的情况看，多数地区已经将一些大病、慢性疾病的门诊治疗以及日间手术等纳入统筹支付范围，北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地也都渐次开展了个人账户制度改革与门诊费用统筹的探索。从效果看，提高了参保人的门诊待遇水平与医保资金的使用效率。

　　增强职工医保门诊费用共济

　　从各地改革实践看，建议改革总方向为逐步将门诊费用纳入到统筹基金支付范围，在提高门诊保障能力的同时，弱化个人账户，不断增强门诊共济保障机制。

　　对这一改革的影响，应该从三个角度加以判断：一是看改革是否提高了整体的保障水平和保障能力，这是改革的“总量效应”；二是看改革是否平衡了利益相关方的关系、充分考虑了参保人的既得利益，这是改革的“结构效应”；三是改革是否理顺了激励机制，提高了资金的使用效率，这是改革的“激励效应”。

　　先看“总量效应”。应当清醒地认识到，群众参加医保，不是为了个人账户上的资金积累，而是要更好应对疾病带来的经济风险。因此，只有通过集体力量、互助共济才能化解个体风险，将个人账户的部分资金置换为门诊费用共济保障机制，门诊费用的保障就不限于个人账户的资金了，保障能力和水平得以明显提高。

　　第二，在保障能力和保障水平总体提高下，还涉及一个利益调整问题。应该说这也是社会各界关注度最高的一个问题。在门诊费用由统筹基金支付的情况下，弱化个人账户不会对参保人的门诊保障权益造成负面影响，实际的保障水平还是提高的。之所以产生建立门诊统筹会“损害”参保人权益的说法，实际是对个人账户资金属性的误读。根据现行法律，个人账户资金归个人使用，但性质仍是医保基金，专款专用，而不能“随意使用”。当然，在改革过程中还是要充分考虑个人账户资金使用的现状，把握改革节奏，在确保门诊待遇不下降的前提下，采取逐步改革的方式。

　　第三，“激励效应”还体现在两个方面：一是门诊费用统筹基金支付后，将原先因为没有门诊统筹而发生的过度住院减下来，减少对住院的需求。这一点也是当前推动分级诊疗的重要措施。二是建立门诊统筹后，门诊费用支出的规范化。在个人账户制度下，一些参保人用个人账户资金大肆购买各种保健品，甚至生活用品，一些地区还出现了参保人个人账户套现等违规现象。门诊费用纳入统筹基金支付后，门诊及药店费用纳入统筹基金统一管理，提高基金使用的规范化程度，从而提高医保资金的使用效率。

　　（作者为中国社会科学院经济研究所研究员）