重疾险疾病定义将修订 Ⅰ期甲状腺癌等不作为严重恶性肿瘤承保

　　3月31日，中国保险行业协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》向行业征求意见并就相关问题答记者问。

　　金融界保险注意到，此次修订了“严重恶性肿瘤”的定义，其中下列疾病不属于严重恶性肿瘤，不在保障范围内：

　　1、ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：a.原位癌，癌前病变，非浸润性，非侵袭性，未侵犯基底层，上皮内瘤变等，不典型性增生等；b.交界性肿瘤，交界恶性，低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

　　2、TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

　　3、TNM 分期为T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌；

　　4、黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌；

　　5、相当于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

　　6、相当于Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

　　7、未发生淋巴结和远处转移且WHO 分级为G1级别（有丝分裂数<；2/10 HPF 和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

　　中国保险行业协会表示，在此次的修订版中，没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。

　　根据最新医学实践，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，使赔付更加精准合理，是本次修订工作的一个重要突破。如对恶性肿瘤，我们引入了世界卫生组织WHO的恶性肿瘤形态学标准ICD-O-3，并根据美国癌症联合会（AJCC）最新版TNM分期系统，以及国家卫健委下发的恶性肿瘤诊疗规范，结合疾病生存率、医疗费用等测算分析研究，将恶性肿瘤按照严重和轻度进行了分级。

　　在现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了规范修订版轻度恶性肿瘤，如包括黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。

　　中国保险行业协会表示，重疾定义修订主要开展了以下三方面工作：一是进行科学测算，夯实重疾定义修订数据基础。运用大数据分析等科技手段，结合人工验证审核，对行业约2900款重疾产品、超过3亿条相关承保理赔数据进行了多维度精细化测算分析，对保险事故原因、病种分型、恶性肿瘤分期等进行了分类统计，并参考《中国卫生健康统计年鉴》等权威数据源，建立了保险业首个重大疾病评估模型，对疾病的“重大”程度进行科学量化分析。二是开展国际比较，广泛借鉴国际保险市场经验。收集超过20个国家和地区保险市场的重大疾病定义标准，重点选择了英国、韩国等代表市场，对现行规范中的疾病定义进行详细的对比分析。三是加强内外部协作，完成业内和医学专家论证评审。建立行业联动工作机制，加强内部调研，综合行业经验和医学权威标准，形成规范修订版初稿，并通过行业内论证。同时，加强与中国医师协会合作，组织11家三甲医院多学科医学专家学者，先后召开3轮医学专家论证会，确保符合医学最新实践，今年1月，规范修订版通过了医学专家评审。

　　截至目前，本次重疾定义修订的成果包括：一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。二是增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。三是扩展疾病定义范围，优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义。

　　中国保险行业协会表示，本次征求意见工作分两步走，一是先行对保险业内进行意见征求，并根据反馈意见进行完善；二是在完成行业意见征求后，将联合相关机构，面向全社会公开征求意见，届时真诚欢迎社会各界人士和专家学者为规范修订版积极建言献策，提出宝贵的意见和建议。接下来，还将根据业内外反馈意见进一步完善规范修订版内容，做好规范修订版的最终评审、发布和实施相关工作，并建立和完善重疾定义规范的长效工作机制。

　　《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》修订内容对比表