重修“重疾”定义 对甲癌将分级赔付

　　日前，备受关注的《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》（以下简称“规范修订版”）发布，并向行业征求意见。规范修订版建立了重疾分级体系，首次引入轻疾定义，增加了病种，扩展疾病定义范围和优化定义，并对甲状腺癌进行分级赔付。

　　多家保险机构产品部负责人对记者表示，规范修订版整体符合市场预期，有利于体现重疾险产品的保障本质，对一些细节的调整也在尽可能减少理赔争议，让消费者利益得到更好保护。本次修订后，重疾险产品需要重新定价和设计，预计很长时间内包括核保、客服、理赔等在内的新老两套体系将同时存在。

　　多项修订符合市场预期

　　本次修订首次引入轻度疾病的定义，对原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病。其中，重度疾病新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。

　　平安健康险相关负责人称，近年来，严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎的发病率呈现明显上升趋势，而且治疗周期长、愈后差、治疗费用高。特别是慢性呼吸衰竭，严重影响患者的生活质量甚至导致丧失劳动能力。从健康风险的影响与经济负担来考虑，新增后更有利于体现重大疾病保险产品的保障意义。

　　规范修订版中，甲状腺癌的修订引发了广泛关注。甲状腺癌并未被剔除而是根据疾病严重程度进行了分级。

　　“根据行业以及我们公司的经验，之前重疾险的赔付大部分来自于甲状腺癌的理赔，甚至因此出现了‘因病致富’等现象，这与保险的本质是背离的。” 平安健康险相关负责人表示，将甲状腺癌按照分型区别赔付既符合现代医学标准，同时使保险成本合理化，更能体现保险产品的杠杆功能。

　　2007年，中国保险行业协会与中国医师协会联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，目的之一就是为了减少争议，保护消费者权益。由于重疾险专业性比较强，在理赔的时候，医学角度的解释、保险公司的解释，有时会和消费者的理解存在一定偏差。此次规范修订版对部分疾病定义范围进行了扩展，优化了定义内涵，使其在描述上更为严谨准确。

　　同方全球人寿产品开发部总经理季细军表示，从理赔角度来看，规范修订版增加了部分病种严重程度的描述，如恶性肿瘤改为严重恶性肿瘤，急性心肌梗塞改为较重急性心肌梗死，脑中风后遗症改为严重脑中风后遗症，命名更加准确、清晰，其目的也是让消费者大致了解什么情况下属于重疾赔付范畴、什么情况下属于轻症赔付范畴，减少理赔纠纷。

　　他还表示，根据最新医学发展，对4种疾病重新制定了符合目前医学实践的赔付条件，比如“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，切实提升了消费者的保障权益，也化解了因医疗技术发展导致的赔付标准与医疗实践相违背的矛盾，可以有效减少理赔纠纷。

　　此外，对于其他疾病，规范修订版也提出了要求，例如同款产品不得出现保障范围高度重叠的疾病；新增疾病发病率如果极低，需要在名称中注明。这样能够使消费者对病种看得更清晰，避免一些以保障病种数量多为噱头的销售误导。

　　相关产品要作较大调整

　　目前规范修订版仍是征求意见稿，预计正式文件还要一段时间才出台。毋庸置疑的是，本次修订后，重疾险产品需要重新设计，包括产品定价、病种设置和病种定义等，相关产品都要作较大调整。

　　“各公司都有很多重疾险产品，改动起来工作量会很大，几乎所有部门都要参与。”人保健康产品开发部市场研究处处长辛丹介绍，包括运营、核保、理赔、信息系统等，都要建立一套新的体系，而老单以原合同为准，不受此次修订影响。所以，两套标准、两套体系要同时执行很长的时间。

　　对于大家普遍关注的重疾险赔付率问题，国务院发展研究中心保险研究室副主任朱俊生表示，从扩展的责任方面看，增加了承保病种显然会增加一些赔付；但同时引入了轻症概念，而且轻症限定赔付20%，这方面又会减少一些赔付。此外，还要结合重大疾病经验发生率表进行综合判断。

　　给付功能应得到更多体现

　　众所周知，重疾险是给付型险种，带有收入恢复的功能，可以适当地弥补被保险人因重病而减少的收入，从而降低对整个家庭的影响。

　　朱俊生认为，下一步，保险公司在设计重疾险产品时，应考虑如何更好地恢复被保险人收入，加强定价能力，进行一些分离式的、可选择式的重疾险的开发。“举个例子，比如现在网上购买交通工具的意外险可以自由选择，保障限额也可以根据消费者的需要变化。希望保险公司加强能力建设，为消费者提供这种组合式的重疾险产品。”

　　此外，朱俊生表示，未来保险公司应多与医疗服务提供方合作，利用科技手段，为消费者提供健康风险管理服务。同时，应从政策层面给保险公司差异化设计重疾险产品留有足够的空间，对责任限制、包括责任赔付比例提供参考，更好地满足重疾险市场上差异化、多元化的需求。

　　针对重疾险如何实现良性发展，辛丹认为要从市场和公司两个方面探讨。从市场方面看，消费者需要进一步提升保险意识，在购买重疾险时如实告知；从公司方面看，不要过度地低价竞争，不要为了短期目标恶意竞争。平安健康险相关负责人表示，非常高兴看到中国保险行业协会提出每5年将审视疾病定义的适用性，这意味着疾病保险的定义与医学疾病标准保持一个更新的频率，有利于疾病保险的可持续健康发展。