过度治疗、串换诊疗项目 云南通报4起欺诈骗取医保基金典型案例

　　日前，云南省医疗保障局通报了今年第一季度4起典型欺诈骗取医保基金典型案例。分别对利用职务之便的杨某某挪用医保基金、陈智新口腔诊所骗取医保基金、云峰医院过度治疗违规、戴毅牙科诊所串换诊疗项目套取医保基金等违法犯罪行为进行了查处。

　　△云南打击欺诈骗保昆明启动宣传仪式一、普洱市医疗保险中心原财务统计科科长杨某某挪用医保基金案

　　一、普洱市医疗保险中心原财务统计科科长杨某某挪用医保基金案

　　经查，普洱市医疗保险中心原财务统计科科长杨某某利用职务之便窃取单位医疗保险基金支出户的银行密钥及密码，私自挪用医保基金94.78万元。经调查组与杨某某谈话后，她主动交代了挪用医保基金的事实，于2019年7月份将94.78万元全部归还至医保基金账户。经人民法院审理，认定杨某某犯挪用公款罪，判处有期徒刑二年，缓刑两年。普洱市医疗保障局已开除杨某某党籍和公职。

　　二、昆明市盘龙区陈智新口腔诊所骗取医保基金案

　　经查，昆明市盘龙区陈智新口腔诊所存在未建立购销存台账、通过伪造处方、擅自为其他非定点机构代刷社会保障卡上传医保费用结算等违规行为，根据《2019—2020年度云南省省本级定点医疗机构医疗保险服务协议书（门诊）》相关规定，云南省医疗保险基金管理中心扣除该口腔诊所医疗保险服务质量保证金17.99万元，并于2020年1月17日起，解除医保服务协议、关闭医保支付系统。

　　三、宣威云峰医院过度治疗违规案

　　经查，宣威云峰医院存在过度治疗、过度检查、将应由第三方责任人承担的外伤费用纳入医保支付等违规行为，根据《宣威市基本医疗保险住院医疗机构服务协议》规定，宣威市医疗保障局追回不合理费用36.47万元，扣除违约金14.59万元。

　　四、临沧市临翔区戴毅牙科诊所串换诊疗项目套取医保基金案

　　经查，临沧市临翔区戴毅牙科诊所存在不规范上传诊疗项目、将医保支付范围外的项目串换成医保支付项目等违规行为，根据《2019年度临沧市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，临沧市医疗保障局拒付不合理费用13.6万元，扣除医保服务质量保证金5.29万元，解除医保服务协议、关闭医保支付系统，3年内医保部门不受理该诊所医保定点申请。