《中国金融》｜保险业在社会服务领域的实践

保险业作为经营与管理风险的金融行业，具有经济补偿和社会管理功能，与人民群众生产生活息息相关，与社会服务领域天生契合。近年来，青海保险业主动作为、积极参与，充分发挥商业保险社会稳定器功能，通过多元化的商业保险产品和服务为构筑青海民生保障网提供了有效助力，取得了明显实效。

近年来主要工作实践与探索

以服务综合医改为抓手，主动作为，助力消除群众“看病难、看病贵”痛点

习近平总书记强调，没有全民健康，就没有全面小康。青海集西部、民族、贫困地区等特点于一身，平均海拔3000米以上，气候恶劣、条件艰苦，民生福祉、脱贫攻坚举足轻重，关乎全局、关乎长远、关乎根本。在农牧民居住分散、信息闭塞，常见病、易发病、高原病居多，并且医疗成本高、服务半径大、病程周期长等情况下，解决农牧民看病难、看病贵问题尤为重要和艰难。作为青海省综合医改领导小组成员单位，多年来，青海银保监局勇担政治责任，积极向省政府建言献策，指导行业主动发力，通过承办大病保险、做好基本医保经办、开展健康扶贫、发展商业健康保险等方式参与综合医改，为消除群众“看病难、看病贵”痛点提供有效助力。

夯实基础，全面建成“一体化”服务保障模式。基本医疗保险、大病保险、医疗救助是老百姓(603883,股吧)看得起病的基础保障。自2012年以来，指导行业全面参与了青海省城乡居民基本医保经办试点和大病保险承办工作，并于2019年1月1日在全国率先建成了由同一家商业保险机构负责同一市（州）“城乡居民基本医疗保险委托经办+大病保险+医疗救助委托经办”工作的“一体化”服务保障模式。为保证“一体化”服务，2012年以来，商业保险机构在全省所有县设立经办网点48个，设立医保经办中心8个，建立专业队伍283人。2019年，“一体化”模式覆盖全省455.43万名城乡居民，通过“一体化”模式审核城乡居民基本医保病案453.85万件，医疗费用金额57.7亿元，支付医疗费用27.11亿元；大病保险赔付7.67万人次，赔付金额4亿元；审核医疗救助案件22.1万件，支付医疗救助费用3.97亿元。大病保险与基本医保报销合计占医疗总费用的比例达到60%，有效减轻了城乡居民医疗费用负担，群众保障水平和抵御风险能力得到进一步提升，“看病难、看病贵”问题得到有效缓解。

突出重点，扎实推进健康扶贫工作。坚决打赢脱贫攻坚战是全面建成小康社会和实现“两个一百年”奋斗目标的重要举措，健康扶贫则是脱贫攻坚的重要一环。通过健康扶贫方式，坚决防止因病致贫、因病返贫，对于决胜脱贫攻坚具有重要意义。一是落实大病保险向贫困人口倾斜政策。青海银保监局持续加强与人社、财政、医保等相关部门的沟通协调，推动大病保险政策向贫困人口倾斜，自2017年起，贫困人口大病保险起付标准由5000元下调至3000元，政策范围内住院医疗费用报付比例由80%提高到90%，不设封顶线。实现政策倾斜以来，大病保险累计为青海省建档立卡贫困人口报付医疗费用1.41亿元，惠及3.45万人次，平均减轻患者医疗负担0.41万元，最高赔付金额达54.9万元。二是开展贫困人口商业补充医疗保险。为强化贫困人群的精准扶贫，2017～2019年，青海银保监局指导行业积极探索商业保险参与健康扶贫医疗保障新模式，在全省范围内开展以“健康保”“扶贫保”为代表的贫困人口商业补充保险，通过加强制度间有效衔接，对贫困人口经基本医保、大病保险、医疗救助后仍需自付的医疗费用进一步予以补偿，有效降低了贫困户的医疗负担。“健康保”“扶贫保”等项目共覆盖全省8个市州的47.94万贫困人口，三年累计赔付7.6万件，赔付金额0.9亿元。三是构筑濒临贫困和易返贫人群保护网。青海银保监局引导行业持续聚焦因病返贫现象，对存在较高风险的易致贫返贫对象通过商业保险补偿形式进行救助，构筑一道防止边缘人群因病返贫的“防护网”，已在4个市州9个县推广“防贫保”，为临贫易贫人群提供因病因灾防贫托底保障。项目开展以来，共惠及30.7万人，赔付金额600万元。

立足本业，大力发展商业健康保险。为进一步加快商业健康保险发展，原青海保监局联合人社、财政等八部门联合印发了《青海省加快发展商业健康保险的实施方案》，从扩大商业健康保险供给、完善医疗保障服务体系、提升管理和服务水平等多方面对青海省商业健康保险发展提出了指导意见。辖内各保险公司以实施方案为政策依据，不断扩大产品供给，陆续推出符合高原地区实际的心脑血管疾病保险、高原特定疾病医疗保险等产品，服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加、赔付支出显著提高。2019年，全省商业健康保险承保968.29万人次，同比增长14.05%，为30.15万人次赔款支出3.1亿元。

以参与养老保障体系建设为契机，积极行动，助力破解“老有所养”难点

习近平总书记强调，要坚持党委领导、政府主导、社会参与、全民行动相结合，推动老龄事业全面协调可持续发展。青海省已于2009年步入老龄化社会，从2010年到2018年，全省60岁以上老年人从56.32万人迅速增加到73万余人，增长比例达到23.9%。作为青海省老龄工作委员会成员单位和青海养老服务联席会议成员单位，多年来，青海银保监局指导行业积极行动，通过为老年人提供风险保障、发展商业养老保险、参与企业（职业）年金管理等方式服务养老保障体系，助力破解“老有所养”难点。

精准发力，为老年人提供风险保障。青海银保监局积极指导行业与政府相关部门合作，聚焦社会热点，精准发力，加快推进老年人意外伤害险、养老机构综合责任险和计划生育特殊家庭父母住院陪护险等业务，为老年人提供全面风险保障。一是由政府财政资金作为基础，鼓励并引导社会老年人、养老机构、保险公司和保险经纪公司等多方积极参与，为社会老年人老有所养和养老服务机构可持续发展提供风险保障。二是通过深入基层了解实际情况，掌握老年人保障需求，设计专属产品方案。其中，老年人意外险已由最初的5项保险责任扩展为7项，被保险人年龄范围由60岁以上老年人扩展至50岁以上老年人，并包括有关人员为防止和减少老年人人身伤害所支付的合理的、必要的施救费用，有效解决老年人“摔倒无人扶”等问题。三是通过“服务走进社区村委会”“理赔绿色通道”等措施，不断完善和改进销售、承保、理赔流程，提升服务质效。2019年，老年人意外险和养老机构综合责任险项目覆盖全省46.65万名老年人和21家养老机构，提供风险保障117.8亿元，合计赔付413.83万元；计划生育特殊家庭住院陪护保险为全省3000多名失独家庭老人提供9346万元风险保障，赔付103.54万元。

回归本源，加快发展商业养老保险。为进一步加快商业养老保险发展，原青海保监局联合省金融办印发了《青海省加快发展商业养老保险的实施意见》，鼓励商业保险机构大力发展商业养老保险。近年来，行业深入落实各项举措，不断丰富商业养老保险产品供给，大力发展商业年金保险等业务，同时积极储备人才，为个人税收递延型商业养老保险试点做好前期准备工作。2019年，全省商业年金保险保费收入22.13亿元，同比增长15.38%，年金给付2.28亿元。

拓宽渠道，积极参与企业（职业）年金管理。行业充分发挥服务、投资等专业优势，积极参与青海省企业、职业年金管理，开展受托管理和投资管理业务，较好地服务了地方社会经济发展。目前，辖内保险机构为全省163家次企业提供企业年金管理服务，其中受托管理81家，金额35.46亿元，投资管理82家，金额27.82亿元。已有53家有账户企业开始领取企业年金，2019年共领取1.16亿元；承办青海省职业年金受托管理金额30.15亿元，投资管理金额12.48亿元。

以推进社会治理方式创新为驱动，发挥优势，助力打通社会治理堵点

近年来，青海银保监局引导行业持续聚焦社会治理，充分运用商业保险机制等市场化手段，配合政府相关部门创新社会治理机制、化解社会矛盾纠纷、应对灾害事故风险，为打通社会治理堵点提供有效助力。

一是推动农业保险提质升级，为农牧业撑起灾害“保护伞”。农业保险作为分散农业生产经营风险的重要手段，对推进现代农业发展、改进农村社会治理具有重要作用，是为农牧民保驾护航的“利器”。近年来，青海农业保险保障能力和水平正在不断提高，保障的农产品(000061,股吧)从试点之初的7个品种增加到22个品种，大田作物承保面积由10.75万亩增加至2019年的303.89万亩，牦牛藏系羊保险区域从1个县扩大到全部28个牧业县。2019年，农业保险参保农户46.34万户，提供风险保障495.55亿元，赔款支出4.93亿元，受益农户44.44万户次。在2019年青南地区雪灾中，农业保险为6.79万藏系羊牦牛支付赔款1.02亿元。

二是大力发展安全生产责任保险，助力安全生产长效机制建设。作为青海省安全生产委员会成员单位，近年来，青海银保监局指导行业大力发展安全生产责任保险，利用保险机制为加强和改进安全生产工作、增强企业抵御风险能力提供助力。2019年，全省共有745家次企业投保安全生产责任保险，承保89385人次，提供风险保障31.66亿元，已结赔案263笔，赔付金额1331万元，未结赔案74笔，预计赔付金额507万元。

三是加快发展医疗责任保险，完善医患纠纷化解机制。青海银保监局积极与卫健委等部门合作，引导行业利用保险机制预防、处置和化解医疗纠纷，有效缓解医患矛盾。2019年，医疗责任保险共覆盖青海省413家医疗机构，提供风险保障6.27亿元，赔付金额264.2万元。

四是稳步推进环境污染责任保险，进一步丰富生态文明保护手段。作为长江、黄河和澜沧江等江河发源地，青海生态地位在全国举足轻重，被誉为“亚洲水塔”。原青海保监局与省环保厅于2013年联合发文，启动环境污染强制责任保险试点工作。项目开展6年多来，覆盖范围不断扩展，实施效果良好。2019年，环境污染强制责任保险共覆盖全省56家企业，提供风险保障2.21亿元，赔款支出2笔，金额74.59万元。

五是积极开展旅行社责任险，助力“大美青海”旅游业发展。近年来，行业积极参与青海省旅行社责任险统保示范项目，在维护青海旅游市场良好信誉、保护旅行社及旅游者合法权益，防范和化解旅行社经营风险方面发挥了积极作用。2019年，全省471家旅行社投保了旅行社责任保险，提供风险保障21.01亿元，赔款支出13笔，金额67.53万元。

推动社会服务领域商业保险发展的体会

监管引领是前提。社会服务领域商业保险是机遇与风险并存的“蓝海”，既需要开拓创新的魄力，也需要精耕细作的工匠精神，更需要履行社会责任的担当。因此，在简单强调选择风险和效益第一的情况下，有些基层保险机构不愿意做“有难度”且“吃力不讨好”的业务，这时就需要监管部门“谋定而后动”，为保险业发展定好盘子、理清路子、开好方子，通过加强行业规划与地方政府规划的衔接，引导和激励保险业重新认识自己的职责与价值。

政策推动是重点。从实践来看，无论是之前的大病保险，还是近年的老年人意外险，都离不开监管部门向政府的建言献策、与相关部门的沟通协调。因此，监管部门必须充分发挥自身在政府与行业之间的桥梁纽带作用，协调推进政策落地，为后续行业参与、业务开展提供坚强保障。

压实责任是关键。推进社会服务领域商业保险发展，行业才是主体，只有主体动起来，政策才能落实、业务才能发展、服务才能跟进。因此，监管部门必须综合运用监管走访、监测、约谈、通报、提示等多种方式，加强监管督导，落实主体责任，从而推动各项政策落实落细落到位。

下一步工作思路

下一步，青海保险业将以青海银保监局等13部门联合印发的《关于促进青海省社会服务领域商业保险发展的实施意见》为指引，以“全面落实、分类施策、结合实际”为原则，围绕扩大商业健康保险供给、提升商业保险机构参与医保服务质效、加快发展商业养老保险等方面，推动商业保险在社会服务领域发挥更大作用。

一是继续优化完善“一体化”服务模式，积极争取政策，不断提高城乡居民医疗保障水平，巩固脱贫攻坚成果，坚决做到“四个不脱”，全力遏制农牧民因病返贫。二是进一步提高商业健康保险保障水平和服务能力。为消费者提供符合青海高原特色的综合性健康保险产品和服务，加强对高原地区健康管理的理论研究，推动健康保险与健康管理融合发展。三是进一步强化商业养老保险保障功能。开发符合青海实际的商业养老保险产品，推广保障适度、保费低廉、保单通俗的适老性普惠保险业务。四是进一步释放其他社会服务领域的商业保险消费潜力。大力发展教育、育幼、家政、文化、旅游、体育等领域商业保险，加强与相关政府部门的合作，充分发挥商业保险“社会稳定器”作用，运用商业保险机制，提高公众风险分散转移能力。五是积极发挥桥梁纽带作用，主动搭建总公司与符合条件的创业投资基金、政府部门的项目对接平台，利用保险资金期限长、稳定性高等优势，更好服务创新创业及民营、中小微企业发展。

（责任编辑：王治强 HF013）