太平洋医疗健康“医保基金运行大数据风控平台”荣获2020保险业线上化技术应用案例二等奖

数据驱动，助力开启医保智治时代

长期以来，中国太保以“保险+服务+科技”的方式全面参与国家多层次医疗保障体系建设，截至当前，中国太保在26个省市、超过90个地区承办260余个政府合作医保项目。太平洋医疗健康作为中国太保在医疗健康领域的专业子公司，凭借中国太保服务国家医改、参与医保经办23年所积累的丰富经验和风控优势，研发医保基金运行大数据风控平台，助力实现医保经办的精细化管理、医保基金的智能化监管，为医保基金平稳运行筑起“护城河”。在医保基金运行实时监测方面，该平台创新构建了近500个指标，以可视化的形式展示从医保基金整体宏观情况到更深层次的微观实时动态，对基金收入、支出、结余情况进行实时监测，并且支持钻取功能，提供预警条件自定义配置，实现灵活的预警预测；在医保基金运行的动态监测方面，通过挖掘影响基金收支的风险因子，建立基金收支余动态预测模型，以可视化的形式展示未来五年基金收入、支出、结余情况的发展趋势；在管理决策支持方面，平台提供自定义政策变量的灵活配置，将政策调整因素量化为结构化的政策参数，根据预设的政策参数和预警条件对超过阈值的指标进行预警，预测政策变化对医保基金收支余情况的影响，为医保基金管理提供决策支参考。

目前，“医保基金运行大数据风控平台”已经应用至医保基金管理的实际运行中，今年下半年，该平台在衢州部署上线，在8月中下旬的全国医保智能监控示范点中期评估工作中，以医保基金运行大数据风控平台为核心的衢州智能监控示范点名列前茅。

稳步推进 数据科技成果亮眼

太平洋医疗健康集结医疗健康、大数据、人工智能等领域的专家，依托大数据分析能力，为各地政府提供智能化、定制化的大数据技术应用方案，助力政保和商保的智能化升级和服务能力提升，彰显太保服务。

截至当前，太平洋医疗健康已经研发50余项数字化分析工具，并获得37项国家知识产权认证，为全国22个省份87个地区提供医保基金精准筹资测算、医保基金运行风险定位、智能结算审核、欺诈检测、智能经办等服务，覆盖3292亿医保基金、4.15亿参保人，在全国各地已有200余个数据咨询项目落地，审核医保基金金额已达700多亿，智能审核系统覆盖4590个医疗机构，在助力医保基金管理效率提升方面发挥良好作用。

此外，太平洋医疗健康通过自主研发的个人健康风险评分模型、智能理赔反欺诈系统、慢性病发病风险评估模型等工具助力商业保险的智能升级，实现自动化精准核保理赔、欺诈监控、创新产品设计。例如公司研发的补充商业保险保费评估模型，可以科学测算商保产品人均保费并提供专业的筹资定价方案，支持保险产品快速、精准定价，为普惠型健康保险的拓展和精细化管理提供保障，目前该模型已在中国太保多个地区项目中投放使用。

太平洋医疗健康以“保险+数据科技”打造发展源动力，为政府、保险公司提供全生命周期智慧化解决方案，推动实现医疗健康领域供给侧改革，助力“健康中国”战略全面落实。