一起交通事故虚假保险诉讼案的启示

　　本文研究对象是一起因为交通事故理赔诱发的虚假保险诉讼案件，其中蕴含着保险欺诈的成分。选择此案件进行研究，目的在于规范保险经营活动，在于保护保险消费者的合法权益，在于维护社会秩序。

　　本文研究素材源于检察机关的公开抗诉案例，通过剖析该案件产生的直接和间接根源，折射保险经营过程中存在的亟待完善的薄弱环节，通过介绍最新出台的相关文件以及一些地方已经开展的探索，对完善保险经营提出意见和建议，供保险同业开展交流。

　　根源：表象和本质

　　经梳理，基本案情如下：驾驶摩托车的丙某与驾驶轿车的乙某（标的车投保了交强险和商业第三者责任险）发生交通事故，交警认定丙某无责、乙某全责。经鉴定，该起交通事故导致并构成九级伤残。事故发生后，经人介绍，丙某委托甲某与保险公司交涉保险理赔事宜，委托其提起诉讼，丙某为此事向甲某支付5万元。接受委托的甲某，以丙某的名义提起诉讼，在起诉状、授权委托书、庭审笔录、送达回证等资料上签名；将事故发生时户籍地在农村、居住地在家中、从事钢筋工的丙某，通过伪造公司证明、工资表，包装为在城里居住、供职于汽车服务公司，按照城镇申请保险理赔。一审法院判决保险公司支付医疗费等118723.33元；保险公司上诉后，二审法院调解保险公司支付医疗费等106723元。检察机关抗诉后，省高院裁定撤销原相关判决书、民事制裁甲某，中院决定一审相关人员撤职。对于上述案件法院和检察机关司法活动，本文不作任何评论，选择保险经营视角研判根源。

　　表象。该案件是检察机关行使民事诉讼监督权过程中发现的，反映出一审法院在审理保险理赔纠纷活动中，没有能够查明第三者真实户籍、实际居住地、实际工作单位和实际收入状况，对伪造的工作证明以及相关收入资料予以采信，并进行赔付。为了便于研究表述、读者理解，按照保险诈骗手段，本文将此类保险诈骗归类为“户籍差异套利诈骗”。

　　本质。将案件剥离出经过诉讼的情节，反映出在保险理赔过程中，理赔时区分农村户籍和城镇户籍。如此区分，单纯在法律规定上，符合现行有效的司法解释。

　　上述案件蕴藏了保险欺诈（即户籍差异套利诈骗）和虚假保险理赔两大虚假成分，在依法治国、依法行政背景下，挤掉上述两大虚假成分，减少保险活动当事人、法院和监察机关无谓的诉累，还在于制度创新和实践探索。

　　突破：探索和制度

　　商业保险经营活动是整个社会经济活动的组成部分，其发展和创新，既可能源于保险行业主动自主创新，也可能源于外部经营环境驱动顺应创新。预防和遏制上述保险欺诈案件，既有鲜活的创新探索，更有具有前瞻性的顶层制度设计。

　　探索。公开资料显示，有的地方政府在户口管理上，已经将原来的农村农民、城镇市民二元划分改革为居民；与此相适应，部分中级人民法院出台规定统一城乡居民交通事故赔偿标准。例如，基于浙江金华中级人民法院2016年下发文件统一辖内城乡居民道路交通事故赔偿标准，笔者撰写题为《金华一小步，保险一大步》（详见2017年1月10日《中国保险报》）的文章，此处不再赘述。通过检索公开资料，全国还有多地中级法院下发类似内容文件，促进统一城乡居民道路交通事故赔偿标准。

　　制度。统一城乡居民赔偿标准，既需要各地“摸石头过河”大胆探索，更需要国家层面顶层制度设计。今年4月15日，《中共中央 国务院关于建立健全城乡融合发展体制机制和政策体系的意见》（以下简称“《城乡融合意见》”，详见2019年5月6日《人民日报》第一版）就是顶层制度设计的明证。根据《城乡融合意见》精神，将改革人身损害赔偿制度，统一城乡居民赔偿标准。可以预见的是，在不久的未来，相关司法解释会配套出台。统一城乡居民标准，将消弭城乡赔偿差距，自然会顺带消灭户籍差异派生的保险理赔纠纷，自然会顺带消灭户籍差异派生的保险欺诈类案件，自然也会顺带消灭户籍差异派生的保险纠纷诉讼案件。

　　对策：理念、经营、综治

　　《城乡融合意见》是党的十九大作出的重大决策部署，是以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，通过建立健全城乡融合发展体制机制和政策体系，加快形成工农互助、城乡互补、全面融合、共同繁荣的新型城乡关系，加快推进农业农村现代化。这个意见是一个庞大的政策体系，而深化人身损害赔偿制度、统一城乡居民赔偿标准仅是其中的一块内容，贯彻推行此项制度会对现有的保险行业经营产生一定影响，需要保险行业积极主动适应国家重大决策部署，从经营理念、经营方式和参与社会治理方面积极作为。

　　转变理念。贯彻《城乡融合意见》精神，推动统一城乡居民赔偿标准，消弭城乡居民赔偿差异，意味着发生保险事故设计人伤赔偿不再区分户籍种类实行差异化赔偿，意味着先前存在的户籍差异欺诈案件不再存在。

　　改善经营。统一城乡居民赔偿标准，对于经营车险业务的保险公司，在转变理念的基础上，从经营指标上也将产生深度影响，意味着先前来自于户籍差异赔偿产生的“经济效益”将消失。因为当前在车险经营过程中，在销售前端定价上是不分农村户籍和城镇户籍差异；而在理赔环节设定了农村户籍和城镇户籍差异，所以，在赔付环节派生了一定的“经济收益”。从公开渠道数据看，车险经营上存在粗放经营基本面改良见效甚微，表现为销售综合费用率持续攀升、居高不下，理赔环节综合赔付率在低位徘徊、进取不易。统一城乡居民赔偿标准，倒逼保险公司进一步加强和改善管理，减少销售环节，实现综合费用率、综合赔付率等关键性经营指标更加理性。

　　综治。上述虚假保险诉讼案件最天然的原始土壤是计划经济时代遗落的城乡二元结构的产物，给利用户籍差异套利保险理赔、保险欺诈、虚假保险诉讼案件预留空间。贯彻《城乡融合意见》精神，通过建立健全机制体制和政策体系，会进一步促进城乡融合。而从人民群众对美好生活向往的角度出发，预防和减少包括交通事故在内的各类事故，保障人民群众的生命和财产安全是基本的保障。商业保险要充分发挥好经济补偿、社会治理作用，离不开相关法律手段（包含行政手段）、经济手段的配套和支持。

　　改革人身损害赔偿后制度、统一城乡居民赔偿标准，能够铲除上述类型的虚假保险诉讼案件滋生的土壤，能够铲除利用户籍差异进行保险欺诈的土壤，能够促进保险行业提高保险经营能力，更好地发挥保险行业的积极作用。