提高保险条款质量让消费者安心用保险

　　【沙银华】

　　今年7月，银保监会下发“银保监办发〔2019〕157号”文，对20家财产保险公司下发行政监管措施决定书，责令公司立即停止使用问题产品，限期整改，并对其中情节严重的11家公司采取禁止申报新备案产品3至6个月的监管措施。

　　商业保险已经日益渗透到普罗百姓的生活中，不论衣食住行，生老病死，都已经与保险紧密联系在一起，没有保险的参与生活将不成生活。

　　消费者在保险交易中，若供需双方坦诚相见，则能买得明白、买得放心。但消费者“明明白白买保险”只是个开篇，保险合同成立后还有续篇，那就是买了保险之后，如何按照预期目的使用。因为保险既不是古董，买来珍藏或伺机高价待沽，也不是物质上的消费品如家电，买来后可直接享受其带来的生活便利，购买保险的目的是购买万一发生意外情况下的保险产品保障功能，或使用该种保障外加理财功能。如何让保险产品在消费者最需要的时候，发挥其功能，帮助消费者实现其保障等功能，也就是如何能让消费者“安安心心用保险”。

　　常识告诉我们，保险产品质量是通过保险条款反映的，供需双方的权利义务，如缴纳保费，保险金理赔，保险公司的保险责任或除外责任等，都必须在保险条款中明确清晰地规定。目前，每天都有成千上万个保险条款在保险市场上被使用，保险条款的质量高低，直接影响保险产品的整体质量，换言之，保险条款的质量将决定消费者能否 “安安心心用保险”。

　　其一，若保险条款规定不利于消费者，则消费者利益受损，市场会对该保险产品说“No”。消费者会远离该产品，可持续性将成为一句空话。既违背保险经营原理，也背离市场公正交易的准则。

　　其二，若保险条款规定不利于保险公司，则保险公司的利益会受到一定程度的损害，但真正的受损者，依然是消费者。因为保险公司进行保险经营的最基本的原理是“大数法则”，保险公司将风险率相近的被保险标的集合在一起，使用同一保险产品、同一保险费率。在该产品的群体里，所有被保险标的都是平等的，若其中的标的发生保险事故，亦应在大数法则所掌控的预测风险率之中，保险公司将从收到的保费中拿出受损相同金额的保险金，支付给受损的被保险人。如果条款规定失误，对不应该由保险公司理赔的损失，也给付保险金的话，表面上看是保险公司的利益受损，但保险公司理赔的钱是出自所有参加该保险产品的投保人所缴付的保费，而这种不在大数法则所掌控的风险率中的理赔，是不符合公平原则的，也是有损于消费者利益的。

　　不管出现上述哪一种情况，都不能使消费者安安心心用保险。

　　那么，保险条款质量到底有哪些问题？我们通过实例对上述两种情况进行证实和解说。

　　一、条款规定不利于消费者的实例

　　【例1】保险条款规定欠规范，理赔标准有歧义。

　　某保险公司《机动车损失保险》条款规定：“机动车损失赔款按以下方法计算：”，“被保险机动车发生部分损失，保险人按A实际修复费用在保险金额内计算赔偿： B赔款＝实际修复费用－被保险人已从第三方获得的赔偿金额”（A、B是笔者添加）。

　　该条款中关于“实际修复费用在保险金额内计算赔偿”和下面计算公式之间关系上有歧义，“保险金额内计算”，到底是“A实际修复费用”？还是公式中的“B赔款”？

　　解说：

　　假设：保险金额为40万元，定损修理费为60万元，被保险人已从第三方获得赔偿金10万元。

　　其一，如果按照“实际修复费用”在保险金额内计算赔偿，那么，实际修复费变成40万元，套入计算公式，赔款=40万元－10万元（被保险人已从第三方获得的赔偿金额）=30万元，实际赔款低于保险金额。

　　其二，如果按照“赔款”在保险金额内计算赔偿，套入计算公式，赔款=60万元（实际修复费用）－10万元（被保险人已从第三方获得的赔偿金额）=50万元，根据保险金额限制计算规定，实际赔款40万元。

　　如果按照“保险金额内计算”是指“A实际修复费用”的话，被保险人的实际赔款将少10万元。显然这种有歧义的规定是不利于消费者的。

　　【例2】主条款和附加条款冲突，不利于消费者。

　　某保险公司主条款规定，投保人在签发保险单前缴付保险费，且已签署投保书，履行如实告知义务并符合承保要求时，若发生保险事故，本公司将负保险责任。而在附加条款中规定，本公司对本附加合同应负的保险责任，自投保人缴付首期保险费且本公司同意承保后开始。简而言之，对承保之前发生的事故，主条款规定能赔，附加条款规定不能赔。

　　某投保人在向保险公司递交投保书后，保险公司正式承保之前，发生了被保险人死亡事故。由于主险与附加险规定不一，保险公司按主条款规定赔付了100万元，同时按附加条款规定，拒赔200万元。

　　解说：

　　在一般情况下，主条款和附加条款有差异时，可以运用附加条款的规定优先于主条款的原则。但本案件的差异是“主险和附加险将分别生效并承担保险责任”。在通常情况下主险和附加险是同时签订，同时生效并承担责任，除非经供需双方同意并约定主附险分别生效，或该附加条款本身就是有关“主险和附加险分别生效”的特别约定，否则该分别生效并承担保险责任的规定，在消费者毫不知情的情况下，是违背了契约订立的基本原理和原则，对消费者是不利的。

　　【例3】缩小保险责任范围，责任认定有误。

　　以某财产保险公司的《损失认定附加条款》为例，该条款规定如下：

　　“保险公司根据被保险人货物的特性，对于不论何种原因造成的货物外包装或者被保险货物受到破损、污损、擦伤或水湿时，认为包装为全损”。

　　解说：

　　若按照上述规定，那么在保险实务中将可能发生以下两种情况：

　　一是，货物的外包装受到破损、污损、擦伤或水湿时，可按条款规定直接推定包装全损；

　　二是，被保险货物受到破损、污损、擦伤或水湿时，其可推定的是包装为全损，而不涉及到货物。

　　举例：若货主托运的2万袋大米遭遇水湿，尽管被保险货物受到破损、污损、擦伤或水湿，但按条款规定可以推定是包装全损，因此保险公司只需赔偿2万个包装袋即可，至于被水湿的大米（货物）则不在保险公司的赔偿范围，不用赔偿。

　　这样的规定很明显对保险公司有利，对被保险人是不利的。

　　二、条款规定不利于保险公司的实例

　　如前所述，虽然保险公司是十分专业的保险机构，但是在制定保险条款时，也会有百密一疏的时候，会出现一些对保险公司不利的规定。

　　【例4】条款规定欠妥，解释有歧义。

　　以某保险公司《机动车第三者责任保险条款》为例，该条款规定，“在竞赛、测试、教练，在营业性维修、养护场所修理、养护期间，不论任何原因造成的第三者的损害赔偿责任，保险人均不负责赔偿”（免责条款）。

　　某物流公司（被保险人）将车交与修理厂进行维修，在修理期间，因需借助其他工厂的技术，修理厂的员工驾驶修理车行驶去该工厂的途中肇事，将行人撞伤，修理厂的员工负全部责任。

　　被害者和肇事者（修理厂员工）都认为，事故发生地点不属于营业性维修、养护场所，根据条款规定受害者的损失应由保险公司承担。保险公司则认为：修理厂的员工为了修车，从修理厂出发直至其他修理厂途中，都应当视为营业性维修、养护场所。法院判定，事故发生地点不属于营业性维修、养护场所，保险公司不能免责。

　　解说：

　　暂且不论上述判断是否符合人们的常识，是否有悖逻辑，仅从条款本身的规定而言，“在养护场所修理”，似乎规定明确，实际上是不严谨的，其导致既可以解释为“只有发生在养护场所内的事故可以免责”，亦可解释为“从修理厂出发直至其他修理厂途中，都应当视为营业性维修、养护场所”，形成了解释上的歧义。唯有修改条款，通过释义的方法明确规定“养护场所内”的概念和外延，方能消除解释上的歧义。

　　【例5】条款用语不规范，容易引起混乱。

　　以某保险公司的《建筑工程一切险条款》第四条为例，该条款规定如下：“领有公共运输行驶执照的，……”。

　　“公共运输行驶执照”这样的表述是否符合法律用语规定？经调查除了保险行业内的“建筑工程一切险条款”中有这样表述外，国内的法律法规中找不到同样的表述。

　　解说：

　　在公共运输业中，政府的交通管理机构签发的是“机动车行驶证”，从来就没有签发过“公共运输行驶执照”。因此，在条款中使用政府交通管理机构从来没有签发过的证照名称，不仅与现实生活不符，同时还将影响到履行保险条款时的效力，极其容易引起混乱，引发不必要的纠纷。

　　【例6】条款用语不严谨，承保风险无限放大。

　　某保险公司《半导体特约条款》规定，“如被保险半导体货物在本保险期间内可能因承保风险发生损坏，即使外观显示无损坏的，保险人亦承担保险责任”。

　　解说：

　　财产保险遵循“损害赔偿原则”，对可能发生的事故，尚未发生的事故，无法确定其损失程度者，无法进行理赔。因此，“条款中可能因承保风险发生损坏”的规定，出现了不确定假设性条件。如果采用这种假设性规定，保险人将承担无限责任，这是制定保险条款的大忌。即便是诉讼到法庭上，法庭亦无法做出对假设性规定可以免除保险人责任的判断。

　　三、提高保险条款质量，人人能“安安心心用保险”

　　综上所述，我们不难看出，保险产品质量的高低，取决于保险条款的质量，而保险条款的质量将决定消费者是否能“安安心心用保险”。

　　如要提高保险条款的质量，那么建立市场监督机制，倾听民声，培养一批高水准的“制造”保险条款的“大师”，打造一批信得过的保险条款。

　　1.虔诚倾听消费者的心声，将其纳入保险条款。

　　监管机构若能定期或不定期地进行民意调查（以投保方为对象）或问卷调查，认真倾听消费者意见，将有助于保险公司开发新产品，改良现有产品，修改消费者不满意的产品，纠正有问题的产品，提高产品整体质量。

　　2.组建专业队伍对产品质量进行市场监测。

　　若能组建以保险监管机构或保险行业协会委派的保险专业人士和工商管理机构市场管理专业人士共同组成“保险产品质量监测”小组，定期对各家公司在市场上使用的保险条款进行质量监测，向保险监管和工商管理部门提交质量监测报告，同时在官方媒体上披露监测结果，将能有效地保障产品质量。

　　3.制定保险条款专业人员的培训和资质认证

　　现在市场上保险公司使用的保险条款，除了一小部分是采用保险行业协会制定的示范条款之外，大部分都是由各家保险公司自行设计和制作，在得到保险监管机构批准或向该机构报备后就能在市场上使用了。因此，提高保险条款质量的重任就落在了各保险公司制作条款的专业人员身上。

　　加强对这些专业人员的专业化培训便显得十分之必要。条件许可的话，可以对上述专业人员进行资质认证管理，只有符合监管当局认可的资质，才能从事制作保险条款的工作，这样对提高保险条款的质量将会起到很大的作用，不仅能使条款制作队伍保持一定的业务水平，也能尽快地培养出一批高水准的“制作大师”。

　　4.保险条款制作的规范化、规程化

　　保险条款制作的规范化与提高保险条款质量具有相当的因果关系，规范化标准化程度越高，制作成的保险条款质量越高。如果能编写一些如何制作保险条款的教材，制定一些制作保险条款的规程，各家保险公司制作条款的专业人员就可在规范的框架下，制作出高质量的保险条款。

　　（作者系银华金商咨询股份有限公司董事长）