众惠相互董事长李静：以相互保险模式做真正的健康险

　　“健康险的健康发展，必然要回归保险本源，真正深入地助力医改重要环节，走出保险业脱虚向实，服务基层治理，增进民生福祉的一条新路。这让我觉得从事这个行业特别正确、特别有意义。”

　　近日，众惠财产相互保险社（下称“众惠相互”）女掌门李静在接受《国际金融报》记者专访时表示，从欧美市场来看，相互保险在健康险领域占据了半壁江山，成为介于社保与传统商业保险之间的公益普惠性、非盈利性保险形态；国内的健康保险市场还有很大空间，对相互保险而言是最好的市场切入口，不仅能充分发挥特定群体互助共济、共同治理的相互特色，健康产品的准公共属性要求也和相互保险公益属性高度吻合。

　　“做真正的健康险”

　　健康险市场的快速发展势头，给了李静足够的信心。

　　国家医疗保障局披露的数据显示，商业健康保险保费收入从2012年的862.76亿元增长到2018年的5448.13亿元，年均增长24.12%。

　　根据银保监会公布的最新数据，在今年前8个月，健康险保费以31.47%的同比增速再次领跑各大险种。

　　中保协更是预测，以2012年到2017年间保费收入五年复合增长率38%为依据计算，预计到2020年健康保险市场规模将超过1万亿元。

　　李静分享称，健康是最基本的民生，近年来，党中央明确提出“实施健康中国战略”，把健康事业提到了空前高度，也为健康险发展打造了良好的政策基础，指明了正确的发展方向。

　　如何走出健康保险的繁荣发展之路，不仅仅是保险行业自身的问题，更是契合了国家医药卫生体制改革的大局，涉及到政府、医保、医院、医生、患者、监管等方方面面的系统性问题。换句话说，健康保险不应当被简单地看成一个保险产品，更应该为投保人提供最便利、最适宜的各种健康服务，以及提供长期的、基于真正以预防为主、以有效医疗兜底的健康管理和风险保障。

　　李静说，围绕“大健康”领域深耕细作，不仅能更好地发挥相互保险优势，也与相互精神、互助理念最为契合。

　　“过去我们的健康险业务是以疾病保障为中心的筹资和支付体系，现在我们更多从特定群体的健康管理出发，并提供保险保障服务，比传统健康险往前多走了一步。”李静告诉《国际金融报》记者，面对竞相发力的各大险企，分食万亿健康险对于中小险企来说并非易事，走专业化、差异化道路，真正在细分领域、特定人群形成比较优势，才是出路。

　　李静进一步表示，以往传统健康险仅针对保险产品自身，覆盖范围相对较窄，而众惠相互推出的部分百万医疗险产品已向投保前端和中端延伸，提供健康教育、健康指导、医疗转诊等健康管理服务，不仅降低了投保人的风险水平，也提升了公司经营风险管控的水平。

　　另外，商业健康险保险原来仅面向健康人群，现在已经有越来越多的保险公司开始覆盖带病人群。

　　不过，李静坦言，现阶段健康险的结构仍不合理，重疾险占比过高，医疗险占比太低。而事实上，医疗险才是高频次、高赔付产品，也是消费者最需要的。

　　“参与式”医疗样本

　　“运用相互保险机制提供金融支持，共同治理、公开透明，能够让分级诊疗真正‘转’起来。”

　　李静所提的分级诊疗，是我国医药卫生体制改革的重点任务，也是缓解群众“看病难、看病贵”的重要抓手，其基本目标任务是要实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动 ”，推动优质医疗资源有序有效下沉，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。

　　今年5月，成都高新区管委会联合四川大学华西第二医院、众惠相互、福瑞医疗（300049.SZ）签署战略合作协议，进一步优化升级“华西妇儿联盟”项目，破解当地儿科“打拥堂”现象，缓解基层儿科优质医疗匮乏，解决儿科“看病难、看病贵”难题。李静说，“这是我们为之骄傲的重要项目，也是我们在回归保险本源、助力分级诊疗、服务健康中国方面的活样本”。

　　“华西妇儿联盟”项目主要通过统一培训、严格考核，筛选出“华西”标准的社区联盟家庭医生，让妈妈们体验“小病在社区、大病不出区”的儿科医疗服务，让每个孩子都能在家门口找到好医生。

　　作为“华西妇儿联盟”的一员，众惠相互通过联合社区医院医生及520名自然人共同发起“华西妇儿联盟家庭医生互助计划”，率先在全国探索“相互保险+科技金融”助力分级诊疗模式。华西二院院长刘瀚旻曾评价道，“通过家庭医生互助计划这种相互保险形式，打通医联体筹资、支付、激励环节，推动联盟产品形态、各方分配机制、患者风险兜底、机构筹资造血、医生绩效激励等各相关环节最终落到实处，形成全链条管理闭环，可以推广到健康管理的更多领域。”

　　记者了解到，该计划既含有“华西妇儿联盟”家庭医生的规范诊疗和健康管理服务，也包含直付型医疗费用报销和高额百万医疗保障，与成都儿童基本社保政策有效衔接，并嵌入了一系列控费措施和医疗机构及医生的激励机制。

　　值得一提的是，该款互助计划紧紧围绕家庭医生展开服务，具体包括家庭医生一对一签约服务、建立健康管理档案、健康咨询服务、医院转诊服务、健康教育等，并将其写进了保险条款内。

　　“这款产品不向任何单位和个人支付手续费及佣金，严格控制自身经营成本，目的是将资源最大限度用在被保险人保障和健康管理服务方面。”据李静介绍，相互保险是介于社保与传统商业保险之间的普惠性非盈利性保险形态。会员既是保单持有人，又是相互保险权益所有人，既可以参与产品设计，也能够对诊疗及健康管理服务进行评价、监督并提出改进建议，其评价和反馈也将作为医生考核、激励、淘汰等的重要参考指标。

　　李静还表示，“华西妇儿联盟家庭医生互助计划”由联盟医院、家庭医生、参与会员、众惠相互共同签订会员公约，并约定这一计划年度盈余中不低于70%部分将用于提升改善联盟医院的服务条件、开展培训或奖励联盟医院及医技人员。“该模式将有效推动医疗费用由被动监督，向医生主动优化诊疗路径管控医疗费用转变”。

　　作为“华西妇儿联盟”项目重要推动方，成都高新区已建立起相对成熟的分级诊疗体系。目前，该模式已覆盖成都高新区、武侯区等9个区县，包括妇幼保健院8家，基层医疗机构107家，服务儿童2万余人次，基层儿科看诊人次同比增长79.8%。

　　明年或扭亏

　　众惠相互成立于2017年2月14日，是国内首家经由国务院同意试点、原保监会批准设立的相互保险组织，初始运营资金10亿元。截至2019年8月31日，众惠相互共有 622516名会员，其中个人会员622459名，企业会员57名。

　　众惠相互主营业务包括信用保险、保证保险、短期健康和意外伤害保险等，而健康险一直是其重点布局对象。数据显示，众惠相互2017年度累计实现原保费收入6711万元。其中，健康险累计实现保费收入2699万元，占比 40.23%。

　　2018年度累计实现原保费收入3.8亿元，同比增长472.12%。其中，健康险累计实现保费收入7598万元，同比增长181.48%。

　　2019 年上半年，众惠相互累计实现原保费收入4.9亿元，已超 2018年度全年保险业务收入总和；净亏损2789万元，亏损大幅收窄。据了解，其中健康险占比已近50%。

　　“预计明年扭亏，进入一个良性循环状态。”李静说，相互保险没有股东，是一种公益属性的保险形态，但作为金融机构，需要有核心资本，需要满足偿付能力监管的所有要求。下一步，众惠相互将会投入更多成本在信息系统建设、医疗资源协调、健康管理等方面。

　　李静表示，相互保险是国际主流的保险形态，在美国、日本和欧洲，都有非常成熟的模式和案例。2017年，全球相互保险保费收入1.31万亿美元，占全球保险市场近三成，且十年间增速近30%，尤其在健康险等领域取得了非常好的市场表现。

　　“这意味着相互机制和健康险非常吻合。而且健康险与相互保险的客户导向、需求导向、实现会员利益的最大化也是高度一致的。”李静坚信，相互保险在健康险领域会大有可为。