新版健康险管理办法出炉 产品可叠加健康管理服务

　　时隔两年，新版健康险管理办法终于落地。11月12日，银保监会正式公布了最新修订的《健康保险管理办法》（以下简称《办法》）首次将健康管理以专门章节写入，同时，结合健康险市场最新变化提出了一些新的要求，如明确长期医疗险费率可调整、基因检测不得作核保条件等。这是自2006年监管首度制定《健康保险管理办法》以来的首次修订。

　　医疗意外险纳入健康险范畴

　　数据显示，今年前三季度，健康险保费收入5677亿元，同比增长31%，占人身保险市场的22%，健康保险产品结构、服务内涵、保障人群都发生了巨大变化。从发挥功能和作用方面看，健康保险已成为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分。这些对健康保险制度建设和市场监管提出了许多新的问题和挑战。

　　为此，《办法》突出了健康险保障属性。银保监会相关负责人表示，新《办法》适应健康保险经营和监管的新形势和新要求，着力满足人民群众日益增长的健康保障需求，从健康保险定义分类、产品监管、销售经营等方面作了全面修订，规范健康保险产品设计、销售经营和理赔行为。

　　具体来看，在概念定位方面，《办法》将健康保险定位为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，完善健康保险的定义和业务分类，将医疗意外保险纳入健康保险。除此之外，健康保险的范畴还包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险。

　　此前，《国务院办公厅关于加快商业健康保险发展的若干意见》专门提出将医疗意外保险作为健康保险的组成部分，要求加快发展。

　　据银保监会相关负责人介绍，“医疗意外”是医疗领域一个约定俗称的词，主要是指医疗行为没有发生理想的治疗效果并造成损害。这种损害有预见可能，但医疗机构和医护人员并无责任。加强医疗意外损害保障是医疗领域普遍关注的问题，对于保护患者利益、减少医疗纠纷具有重要意义。

　　首次纳入健康管理

　　此外，在健康管理方面，《办法》指出，支持健康保险与健康管理相结合，提供疾病预防、慢病管理等服务，降低健康风险，减少疾病损失。同时，明确健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%。超出以上限额的服务，应当单独定价，不计入保险费，并在合同中明示健康管理服务价格。

　　另外，该《办法》还指出，应在充分保障客户隐私和数据安全的前提下，鼓励保险公司与医疗机构、基本医保部门等实现信息互联和数据共享。

　　对此，平安健康险董事长兼CEO杨铮表示，新增大篇幅关于健康管理服务和合作，进一步放开健康管理的比例限制，将健康管理费用在定价中的占比由支出类10%和咨询类2%统一提升到了20%。这将鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，加重健康保险产品中健康服务的作用，提升管理健康服务能力，协助公司有效管理健康风险，建立健康大生态环境。从客户层面，可引导客户主动关注自身健康并通过多种手段提升个体健康水平。从行业层面，可降低健康险公司赔付风险。从社会层面，可提升社会整体健康水平，减轻公共医疗健康体系负担。

　　“这也将鼓励保险公司提供更优质的就医、咨询等医疗辅助服务，构建完善的医疗健康服务体系，进一步提升客户体验，也能辅助医疗卫生管理部门一定程度上缓解就医难等社会问题。”杨铮最后强调。

　　同时，中国精算研究院金融科技中心副主任陈辉表示，事实上保险本身不仅仅是为了赔付更是进行一种风险管理服务，而将这种理念应用到健康险中，就是所说的健康管理，由此“健康管理+健康险保障”才是构成健康险的完整内容。将健康管理列入该《办法》有利于保险公司将自己的价值链条更加深入到健康管理的环境中，而不仅仅局限于只是提供风险保障，同时也有助于保险公司未来真正能够成为大健康产业链中的一环。

　　长期医疗险费率可调

　　而相比2006年的规定，《办法》明确长期医疗保险可以进行费率调整，应对疾病谱变化、医疗技术进步带来的医疗费用上涨，并支持健康保险产品结构向长期化方向发展。

　　不过，调整费率是有条件限制的，新版《健康保险管理办法》要求在产品中“注明费率调整的触发条件”，且表示“长期医疗保险产品费率调整应当遵循公平、合理原则，触发条件应当客观且能普遍适用，并符合有关监管规定。”

　　此外，在保护消费者权益方面，要求保险公司销售健康保险产品时严格执行备案或者审批的条款和费率，不得强制搭售其他产品；禁止保险公司非法搜集、获取被保险人除家族病史之外的遗传信息、基因检测资料等。

　　值得一提的是，《办法》鼓励主动险企拥抱新技术，如明确在某些情况下，保险公司可以通过互联网对被保险人的数字化理赔材料进行审核，简化理赔流程，提升服务效率；鼓励保险公司与医疗机构、基本医保部门信息对接和数据共享；鼓励保险公司注重将大数据等新技术运用于产品开发、风险管理等环节。

　　银保监会表示，该《办法》将于12月1日起施行。下一步，银保监会将开展三项工作，一是做好《办法》的宣传工作，引导行业回归保障，满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求。二是完善健康保险相关制度。完善重大疾病定义、修订重疾发生率表，用足用好税优健康保险政策，研究制定保险业健康管理服务指引，鼓励保险业参与国家长期护理保险试点等。三是加大监管力度，规范健康保险市场秩序，保护消费者合法权益，促进健康保险持续稳健发展。