济南协同推进医疗、医保、医药“三医联动”改革

　　山东济南市直面群众看病就医难题，创新医疗(行情002173,诊股)保障服务，围绕增进民生福祉协同推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，积极建设“幸福医保”，推动全市医疗资源的合理配置，实实在在提升群众获得感。

　　按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的要求，如何直面群众看病就医的现实难题，持续创新医疗保障服务理念，努力提升人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感？山东济南市一直在作答这张考卷。

　　济南市把增进民生福祉作为事业发展的根本目的，以问题为导向，以群众满意为标准，协同推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，积极建设“幸福医保”，以一个个创新之举、一项项惠民政策、一件件利民实事，持续提升民生的温度、幸福的质感。

　　民生实事 贵在精准

　　对患有重度血友病的济南市职工医保参保人王先生来说，常年进行治疗带来的巨大花费是个不小的负担。今年1月至7月，王先生总费用99万元左右，医保共为其报销64万余元，已经达到当时政策的封顶线，按规定本年度就不能继续报销了。

　　正当王先生一家发愁的时候，7月1日，济南市“十件医保惠民实事”正式实施，其中两条就是“提高基本医保最高支付限额”、职工医保大病“二次报销”，即参保人在一个医疗年度内发生的医疗费用，经基本医保报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过1万元的部分实行二次报销，报销比例再次提高了20%，并取消了封顶线。

　　这项政策保障精准定位于罹患重大疾病的参保群体，减小其因病致贫、因病返贫的可能性，把有限的资金使用在最迫切需要的参保人身上。大大减轻了像王先生这样人群的负担。

　　民之所想，政之所向。“办好每一件民生实事，贵在精准，贵在把好事办到群众的心坎上。”济南市医疗保障局党组书记、局长李文秀告诉记者，济南市医保局坚持尽力而为、量力而行，通过对医保政策科学优化，提升医保基金使用效率，尽最大努力提升群众医保待遇，在发展中保障和改善民生。“十件医保惠民实事”就是想通过政策调整推动全市医疗资源的合理配置，让群众在医保领域拥有实实在在的获得感。

　　在职工医保领域，济南市支持社区医院发展，将社区医院普通门诊报销比例由70%提高到80%，落实分级诊疗机制，将更多常见病、慢性病留在社区；将普通门诊诊疗项目报销范围，由目前的534项扩大到1800余项，与住院一致；职工医保住院报销封顶线由44万元提高至60万元；降低102个诊疗项目的个人自付比例；降低医疗保险费率，在确保参保职工医保待遇不受影响的前提下，减轻企业负担。

　　在居民医保领域，提高居民医保财政补助标准，其中一半用于大病保险；将居民大病保险最低档报销比例由50%提高到60%，切实减轻大病患者医疗负担。

　　济南“十件医保惠民实事”自今年7月1日落实后，预计全市职工医保年基金支出增加3.31亿元，居民医保年基金支出增加3.01亿元，全部让利于参保群众。在保证医保基金运行安全平稳可持续的基础上，扎实提升了群众的医保待遇水平。

　　业务下沉 服务前移

　　程序多、排除多、证明多，看病报销不方便，是群众反映较多的问题。

　　面对发展中的问题，济南市把满足群众需求作为工作的出发点和落脚点，以问题为导向，直击痛点，用好改革“关键一招”，从破除固有思维模式、改进管理模式入手，“刀刃向内”，主动出击，提升服务水平。

　　通过对现有医保办事流程进行改造、升级、再塑，济南市逐步推行“全市通办”“综合柜员制”经办模式。加快“智慧医保”建设，通过构建统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统，实行全市联网管理，为群众提供便民、利民的公共服务。执行全省统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施编码；积极探索“互联网+”改革，推进电子处方、远程诊疗等与医保支付衔接。不仅实现社保卡在全市定点药店“漫游”，职工可持社保卡到全市范围内任何一家定点药店刷卡消费，生育待遇报销全市通办、医保个人账户金省内异地结算、区县参保职工到市区医院看病“无障碍”等若干便民措施也为市民带来了实实在在的便利。

　　为让群众在家门口享受到便捷的医保经办服务，济南市医保局还探索打造一批医保工作站，选择部分群众基础好、业务量大的基层定点医院、社区医疗服务中心，对其工作人员进行统一培训，将部分医保业务下沉，实现服务前移。

　　聚焦群众反映集中的热点问题，济南市以12345热线为依托，倾听群众心声，推动医保工作整改落实。

　　医养结合 创新发展

　　“办好民生实事，贵在把工作突出靠前。”济南市率先将部分癌症早诊早治项目纳入基本医保支付范围。此次开展的癌症早诊早治试点项目涉及职工医保参保人约135万人，预计将惠及高危人群85万人次，是减轻群众看病负担进行的一次有益探索，将大大拓展医保工作提高居民生活质量的工作领域。

　　济南市中心医院胸肺外科主任朱良明说，重视癌症早防早治，经过治疗后患者还能正常工作生活，意义重大。本着先行先试的原则，济南市明确规定，将肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌和直肠癌作为试点病种，并根据项目实施效果，逐步扩大病种范围，职工医保统筹基金支付诊查项目不设起付线，支付比例为85%，其余部分由个人负担。目前，济南市选择3家医疗机构作为首批试点机构，3个试点诊查项目的价格最大降幅达到27%，在减轻参保人个人负担的同时，也进一步提高了医保基金的使用效率。

　　“当前，人民群众更加重视生命质量和健康安全，不但要求看得上病、看得好病，更期盼少得病、不得病。”李文秀表示，“加强对健康知识的科普宣传，积极倡导健康文明的生活方式，引导大家不仅关注‘治病’，更关注‘治未病’，主动做好自我健康保障、健康管理、健康维护，转向呵护健康、预防疾病的新健康模式。”

　　济南在保障基金安全可持续的基础上，还试点开展居民长期医疗护理保险工作，先把失能半失能居民的医疗护理费用纳入报销范围，缓解失能家庭负担。

　　济南市推动全市医养结合、中医药、生物医药等战略性新兴产业创新发展，探索制定“互联网+医疗健康”服务项目价格和医保支付标准，坚持创新驱动，促进医疗保障成为推动“三医联动”改革的强劲动力。济南市医疗保障局统筹推进机制再创新，打好医保市级统筹、打击欺诈骗保、医保精准扶贫、医疗服务价格改革、医保支付方式改革、职工医疗与生育保险合并实施六大攻坚战，大力破解制约医保事业科学发展的难题。