案例说保险：重大疾病保险的大病理赔条件太苛刻，法院：赔20万！

系统性红斑狼疮（SLE）是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病，早期、轻型和不典型的病例日渐增多。有些重症患者（除患者有弥漫性增生性肾小球肾炎者外），有时亦可自行缓解。有些患者呈“一过性”发作，经过数月的短暂病程后疾病可完全消失。

今天的保险知识，就是有一起因为系统性红斑狼疮（SLE）引起的官司。

本文将学到以下保险知识：

一、保险公司提供的重大疾病保险格式条款中，对于疾病理赔条件的设定，是否属于“减免保险公司责任”的免责情形？

二、当条款的理解，出现了两种以上的解释时，怎样判定谁对谁错？

三、《重大疾病保险》和“重大疾病”是一个概念吗？这时候一个我说了很多次的，但是依旧有网友混淆。

案例始末

2015年10月10日，程某在湖北省某保险公司投保了一份重大疾病保险。该险种约定，基本保额10万，保障到70周岁，缴费期20年，年交保费2070元。同时保险合同约定，第一年保险期内出险赔付一倍保险金额，第二年出险则赔付两倍保险金，第三年及以后出险，则赔付三倍保险金。

206年10月26日，程某因眼睛问题，到北京某医院住院治疗，住院期间，程某被诊断为：急性胰腺炎、系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎等，建议：风湿免疫科专科就诊。随后程某转至某部队总院住院治疗，在该院期间，诊断结果为：系统性红斑狼疮、急性胰腺炎。

2017年1月17日，程某向保险公司申请理赔。

2017年3月6日，保险公司下发拒赔函，拒赔理由是程某所患“系统性红斑狼疮”没有达到保险合同约定的理赔状态。

该保险合同3.2.46条约定的理赔条件：“系统性红斑狼疮是一种累及多脏器的自身免疫性的炎症性结缔组织病，多发于青年女性。本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏的情况，即经过肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎的诊断标准，……。”

随后，程某将保险公司告到了法院。

经过双方举证和庭辩后

一审法院认为：

1、 保险公司认为，依照合同约定，程某的病需要经过肾脏活检符合世界卫生组织诊断标准的III-V型才能达到理赔给付标准。而程某认为：狼疮性肾炎只是系统性红斑狼疮的临床表现，狼疮性肾炎的世界卫生组织标准属于病理分型，不属于诊断标准。由于双方对于疾病的理解出现了两种以上的解释，根据《保险法》第三十条规定，有两种解释以上的情况下，法院判决时应该做出有利于投保人的判决。

2、保险公司将该病的理赔条件以释义、注释等形式进行了单方面的界定，属于保险减轻赔偿责任的限制性解释，缩小了理赔范围，目的是免除和减轻其承担的保险责任。根据《保险法》第十七条第2款之规定，属于免除责任的条款，保险公司应尽到解释和提示的义务，否者条款无效。

因此一审法院判决保险公司，赔付程某重大疾病保险金20万。驳回了程某对精神损失费、差率费，误工费索赔8.8万的诉讼请求。

随后保险公司提起上诉，2017年12月22日，二审法院判决：维持一审判决。最终保险公司赔付程某20万保险金。

而程某也在二审后向湖北省高院申请复查此案，要求保险公司赔付8.8万的差率、误工费被驳回。

喜剧的是，保险公司赔付后，程某以保险公司没有在一个月内对其理赔申请作出答复，以及一审遗漏其差率费、误工费，二审法院没有判赔差率费、误工费，其向湖北省高院申请也没有得到差率费、误工费，因此导致其精神上受到损害，并患上窦性心律不齐等疾病为由，第二次将保险公司告到了法院。索赔13万！

第二次官司，程某认为，保险公司侵犯了其健康权，生命权。其生病是发生在第一次官司期间，与生气、情绪不稳有关，说明自身受到了严重的精神打击，病情证明单构成了因果发展的内在联系。

最终第二次告保险公司，虽然也经过一审二审，但是由于没有足够的证据表明其生病是保险公司所致，2019年3月27日，继一审输了官司后，二审驳回了程某的诉讼请求。

海哥说险：

1、第一次关于理赔的诉讼，海哥是支持程某的。海哥很认同法院的判决理由。因为海哥查阅了好几家关于这个病的合同理赔条件，居然各有差异。

2、关于本案中，保险公司是否超出了《保险法》第二十三条规定的，30天内做出决定的规定。经过海哥数了，2017年1月17号到2017年3月6号，工作日刚好30天！因为中间有个春节假期。对于这个30天的理解，主要是看情况，保险公司普遍认为是30个工作日，而我们投保人肯定更加希望是直接数的30天。而司法判决中，也有类似的争议。

3、《重大疾病保险》是指投保人和保险公司在保险合同中约定了哪些病要赔，以及赔付的标准，赔付多少。但是由于合同是保险公司提供的格式合同，所以肯定当中有的病理赔条件苛刻，或者说保险公司故意缩减了理赔范围。那么这时候我们用《保险法》第十七条就非常合适了。不是所有的理赔条件都是缩小理赔范围。理赔标准目的是让理赔时有个依据，如果没有这个依据，那么保险公司都不敢卖重疾险，因为没有依据，只要医生在病历上写了相同名字就赔，这是很可怕的。举例你和老板签订了劳务协议，规定了你的月薪3000元，同时规定了岗位；假设不规定岗位，小道倒垃圾，大到谈业务都该你上，你觉得这个合适么？所以，重疾病保险中各种重疾的理赔标准是非常重要的。

4、《重大疾病保险》是一份约定了具体大病名称，以及各种病赔付标准的保险合同，而我们日常说的“重大疾病”则指的是医疗成本高，治愈难，结果很严重的病。这两个有根本性的不同，很多朋友会无意或者有意的混淆这两个概念，海哥觉得很没必要去故意混淆后，来各种说这不对，那不行的。