最新重疾定义来了！甲状腺癌分级理赔 险企、消费者双双受益

　　重疾定义迎来大修订！

　　3月31日，中国保险行业协会（下称“保险业协会”）发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》（下称“规范修订版”），并于近期向行业开展征求意见工作。

　　总结起来，最新重疾定义主要有四大变化：

　　★首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。

　　★将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。

　　★扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义。

　　★甲状腺未剔除，根据疾病严重程度进行分级，并按照轻重程度进行分级理赔。

　　《国际金融报》记者在与行业人士交谈中了解到，重疾险疾病定义的修订，不管对险企还是消费者，都将是一大福音。比如，将甲状腺按照轻重程度分级理赔，可在一定程度上降低重疾险赔付率，很大可能会使行业重疾险保费下降，消费者将直接受益，险企设计产品也将更灵活。

　　再比如，规范修订版中明确提到，同款产品中，不得出现保障范围高度重叠的疾病，且新增疾病发病率如果极低，需要在名称中注明。行业人士认为，“有了这个规定，消费者在面对数百种疾病无法区分，又不知道是否必须的时候，就有了一个标准。”

　　科学测算+国际比较

　　为何要对重疾险定义进行修订？

　　据了解，2007年，保险业协会与中国医师协会联合发布现行规范，对于促进重大疾病保险快速发展，提升消费者对重大疾病保险的认识、保护消费者权益起到重要作用。但随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新，现行规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求，因此需要加以修订和完善。

　　就市面上现有的重疾险产品来说，重疾险保障疾病分轻、中、重，还可多次给付。重疾险疾病种类也动辄80种、甚至100种以上。

　　保险业协会有关负责人介绍称，此次重疾定义修订主要运用大数据分析等科技手段，结合人工验证审核，对行业约2900款重疾产品、超过3亿条相关承保理赔数据进行了多维度精细化测算分析，对保险事故原因、病种分型、恶性肿瘤分期等进行了分类统计，并参考《中国卫生健康统计年鉴》等权威数据源，建立了保险业首个重大疾病评估模型，对疾病的“重大”程度进行科学量化分析。

　　同时开展了国际比较，广泛借鉴国际保险市场经验。收集超过20个国家和地区保险市场的重大疾病定义标准，重点选择了英国、韩国等代表市场，对现行规范中的疾病定义进行详细的对比分析。还建立了行业联动工作机制，加强内部调研，综合行业经验和医学权威标准，形成规范修订版初稿，并通过行业内论证。此外，组织了11家三甲医院多学科医学专家学者，先后召开3轮医学专家论证会，确保符合医学最新实践，今年1月，规范修订版通过了医学专家评审。

　　重大疾病扩展至31种

　　上述有关负责人指出，截至目前，本次重疾定义修订的成果包括三个方面：

　　一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。

　　该负责人表示，通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。

　　二是增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。

　　其中，3种新增的重度疾病类型包括严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。3种新增的轻度疾病则为上述3种核心疾病对应的3种轻度疾病，即轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。

　　三是扩展疾病定义范围，优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义。

　　未剔除甲状腺癌

　　此次修订并未剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。

　　根据最新医学实践，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，使赔付更加精准合理，是本次修订工作的一个重要突破。如对恶性肿瘤，引入了世界卫生组织WHO的恶性肿瘤形态学标准ICD-O-3，并根据美国癌症联合会（AJCC）最新版TNM分期系统，以及国家卫健委下发的恶性肿瘤诊疗规范，结合疾病生存率、医疗费用等测算分析研究，将恶性肿瘤按照严重和轻度进行了分级。

　　在现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了规范修订版轻度恶性肿瘤，如包括黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。

　　“从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。”上述有关负责人说。

　　最大程度减少理赔争议

　　根据最新医学实践，规范修订版放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益。

　　规范修订版还尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明。如对恶性肿瘤分级，现行规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义。

　　规范修订版在描述上也更加规范统一。如在人体损伤标准相关内容上，对现行规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。

　　本次征求意见将先行对保险业内进行意见征求，并根据反馈意见进行完善。在完成行业意见征求后，将联合相关机构，面向全社会公开征求意见。

　　接下来，还将根据业内外反馈意见进一步完善规范修订版内容，做好规范修订版的最终评审、发布和实施相关工作，并建立和完善重疾定义规范的长效工作机制。