深度丨从1000万到10000亿，中国健康险38年与33项政策

　　文丨冯鹏程

　　中国商业健康险空间到底有多大？

　　13部委联合发文中，要求到2025年要实现2万亿的保费。

　　瑞士再保险2019年的研究报告中则说，中国面临8000亿美元的健康保障缺口。

　　2020年的大疫下，健康险俨然C位王者，尤其是对比其他险种黯然失色的增速，健康险2020年1、2月，连续超越市场跻身市场第二大险种，令之成为2020承接保险缺口的主力险种。

　　无论是最高层的期待，13部委的发文，银保监不断出台的健康险相关政策红利，一个万亿级的健康险市场呼啸而来。若无意外，今年健康险有极大可能破万亿。

　　作为与社会治理最近的保险领域，巨大的行业憧憬中，健康险的未来与医改的走向息息相关。因此，医改再提速的当下，结合当前健康险市场阶段性特点，研究不同时期医改政策、监管措施、行业动态和业务特点等显得尤为重要。

　　本文作者冯鹏程，浸淫这一领域十数年之久，有所思：详细梳理了中国健康险过往38年33项政策的脉络，以期找到商业健康保险与医保改革间经验和启示。

　　1

　　-Insurance Today-

　　38年第一步：1982-1997

　　起步十五年保费15亿重疾险入华，国务院首度明确健康险江湖地位

　　1978年12月，十一届三中全会确立改革开放政策，决定把工作重点转移到以经济建设为中心的社会主义现代化建设上来。

　　1979年2月，中国人民银行在召开全国分行行长会议上提出：恢复国内保险业务。

　　1982年，经上海市政府批准，中国人民保险公司（以下简称人保）试点开办“上海市合作社职工医疗保险”，并于1983年1月正式实施，这是我国恢复保险业务后第一笔商业健康保险业务。

　　自此中国商业健康保险启幕，经过30多年发展，大概可分为起步发展、专业化探索、多层次保障三个阶段。

　　这是第一阶段。

　　随后老人保加速健康险试水：

　　1985年，人保在部分地区开展附加医疗保险和母婴安康保险，当年保费收入1178万元，占人身险业务的3%。

　　1987年1月，人保上海分公司与市卫生局合作开展“上海市郊区农民医疗保险”。

　　1988年5月，根据《中华人民共和国合资经营企业劳动管理规定》和《上海市中外合资经营企业劳动人事管理条例》，开展合资企业中国职工员工福利保障，保障责任包括门诊和住院医疗。

　　1990年，为配合计划生育政策，人保推出人工流产安康保险、分娩节育保险和母婴安康保险等系列产品。

　　1991年10月，人保开始开展中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险，当年底近200万中小学生、儿童参保。

　　1992年，全国在售的医疗保险产品70多种，保费收入3.1亿元。

　　进入九十年代，成立伊始的平安入局健康险：

　　1993年，平安推出24款团体医疗保险产品；

　　1994年，又推出5款个人医疗保险产品；

　　1996年，在国内率先成立医疗保险部（后改名为健康保险部）；

　　1997年推出保费低廉、保障程度高和理赔手续简便的住院安心保险。因广受市场欢迎，2000年保费超过3亿元。

　　进入21世纪后，又有寿险公司发力健康险领域：

　　2000年，泰康人寿成立健康保险部，并于当年推出“世纪泰康系列”三个医疗保险产品。其中“世纪泰康个人住院医疗保险”在国内首次承诺保证续保，基本责任为一般住院日额保险金和重大疾病住院日额保险金、可选责任包括“器官移植保险金（心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植）”和“非器官移植手术保险金”。

　　纵览这一时期的健康险发展，重大疾病保险的出现当算一大创新。

　　1995年，中国引入重大疾病保险，最初是作为寿险产品的附加险，一般保障7种重大疾病（恶性肿瘤、心肌梗塞、脑中风、冠状动脉搭桥术、尿毒症、瘫痪和重大器官移植术），1996年推出保障终身责任的主险产品。

　　总结这一时期商业健康险主要特征，有四大方面：

　　第一个特征：从医保改革来看，高层期待要满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求。

　　1994年，国务院启动城镇职工“两江试点”改革。1996年，国务院办公厅转发国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》，提出“发展职工医疗互助保险和商业性医疗保险，作为社会医疗保险的补充，以满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求”。

　　第二个特征：从市场需求来看，居民保险意识和收入水平低。

　　1997年人均GDP 6457元，那时城镇地区实行公费和劳保医疗制度，医疗费用负担总体较低。在农村地区，农村合作医疗制度还发挥一定作用，居民保险意识和收入水平低。

　　第三个特征：从行业供给来看，保险市场的竞争主体增多，人保垄断市场的格局不复存在。

　　平安人寿、太平洋人寿快速发展，泰康人寿、新华人寿相继成立，但总体而言，这一时期保险市场处于起步阶段，实力较弱，业务以财产保险为主，健康保险没有作为主要的业务板块来经营，商业健康保险的有效供给能力有限。

　　第四个特征：从销售产品来看，精算定价能力差，风险管控能力有限，一般以附加险销售，大多是医疗保险产品，责任比较简单，保障水平低。

　　以这一阶段引入的重大疾病保险产品为例，销售初期各保险公司都比较谨慎，承保额度较低，核保政策较严。

　　但是重大疾病保险的独特保障内容很快得到市场认同，各保险公司也全面升级产品，扩大病种范围，变附加险为主险，将定期保障延长至终身。

　　随着个人营销模式的推广，产品得到较快发展，销售量直线上升。1997年全国商业健康保险的保费收入为15亿元。

　　2

　　-Insurance Today-

　　38年第二步：1998-2008

　　十年专业化探索保费500亿，时任总理连批示，专业健康险公司诞生

　　这一阶段的医保改革主线是：国家全面建立基本医保制度，商业健康保险加速专业化进程。

　　1998年12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》出台，新的城镇职工基本医保制度建立，这标志着在中国实行40多年的公费劳保医疗保障制度被新的社会医疗保险制度所取代。

　　2003年和2007年，国家又分别建立针对农村居民的新农合制度和针对城市非从业居民的城镇居民基本医保制度。

　　同时，于2003年和2005年分别建立农村医疗救助和城市医疗救助制度。至此，我国建立起覆盖城乡的基本医保和医疗救助制度。

　　基本医保和医疗救助政策梳理

　　职工医保的参保人数从1998年0.19亿人增至2008年2亿人，新农合参合人数超过8亿人，城镇居民参保人数超过1亿人。

　　截至2008年，中国三项基本医保制度总参保人数达到11.33亿人，当年基本医保参保率达到85%。

　　1998-2008年基本医保参保情况

　　这一阶段的健康险特征可总结为六特征：

　　第一点特征：政策层面鼓励大力发展商业健康保险，提供企业购买补充医保的税优支持

　　城镇职工基本医保总体设计为“保基本、低水平”，设定起付线（上年度当地职工年平均工资的10%）、封顶线（上年度当地职工年平均工资的4倍）和报销比例（一般为80%左右），个人有一定的医疗负担。

　　《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出：

　　超出最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”、“允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

　　这是国家政策层面最早提出商业健康保险的补充定位，并提供税优政策支持。

　　2003年，财政部《关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》明确“参加基本医疗保险的企业，为职工建立补充医疗保险，所需费用在工资总额４％以内的部分，从应付福利费中列支，应付福利费不足部分作为劳动保险费直接列入成本（费用）”。

　　时任国务院总理温家宝2002年曾经连续两次对商业健康保险做出重要批示：

　　逐步发展商业健康保险，并把商业医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。

　　根据国务院领导批示要求，保险业加紧对商业健康保险研究，大胆创新，勇于尝试，在实践中积累经验。

　　2006年《国务院关于保险业改革发展的若干意见》明确商业保险在社会保障体系中的地位，为商业健康保险的发展指明方向：

　　一是大力发展商业健康保险。提出“大力发展商业养老保险和健康保险等人身保险业务，满足城乡人民群众的保险保障需求”。

　　二是鼓励健康产业投资。提出“大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构”。

　　三是支持参与新农合经办。提出“积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展”。

　　第二点特征：监管鼓励专业化发展，出台专项管理办法和统计制度，强化行业参与基本经办及健康保障委托管理业务监管

　　①倡导专业化发展

　　2001年，原保监会大力推广健康保险专业化经营理念，组织行业力量，完成“中国商业医疗保险”课题研究，出版了我国第一本系统论述商业健康保险的专著，明确提出商业健康保险发展必须走专业化发展道路。

　　2002年，下发《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出要建立适合中国国情的健康保险发展模式，加强健康保险的专业化经营和管理，这是原保监会成立后首个针对健康险专项发文。

　　同年，主办首届“商业健康保险发展论坛”，宣传专业化经营理念，扩大健康保险的行业影响。

　　2004年，启动健康险专业机构建设，批准5家健康险公司筹建（正华健康后改名变制为中融人寿）。

　　②支持参与基本医保经办

　　2005年和2008年，分别下发《关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见》和《关于保险业参与基本医疗保障管理工作有关问题的通知》，提出：

　　保险业参与新农合与基本医保经办的有关要求，采用委托管理为主的模式，发挥专业化管理和规范化服务的优势，不断增强服务效率；

　　积极开发与基本医疗保障项目对接的补充保险产品，提升对基本医疗保障参保人员的保障程度和层次。

　　③强化业务统一监管和统计

　　2006年颁布《健康保险管理办法》，这是我国第一部健康保险专业化监管规章。该办法统一经营主体的监管规则，明确健康保险在经营管理、产品管理和销售管理等方面的监管要求。

　　2008年出台《健康保险统计制度》，规范健康保险及其相关业务分类，统一统计口径。

　　④规范健康保障委托管理业务

　　2008年下发《关于健康保障委托管理业务有关事项的通知》，鼓励保险公司接受政府部门、企事业单位等团体客户委托，提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付等经办管理服务，签订委托管理合同，收取管理费用，不承担委托基金的亏损和盈余。

　　1998-2008年原保监会相关健康保险政策文件

　　第三点特征：健康险市场大扩容，监管引入更多主体回归保障

　　①财险公司进入短期健康险领域

　　从2003年开始，根据修改后《保险法》，财险公司经批准可经营短期健康险业务，市场迎来更多参与主体。

　　截至2008年，共有65家保险公司开展健康险业务（包括46家寿险公司、4家专业健康险公司、15家财产险公司）。

　　②第一批专业健康险公司取得初步发展

　　2005年后，人保健康、平安健康、和谐健康（原瑞福德健康）和昆仑健康先后成立，2008年四家健康险公司保费140.7亿元，占当年行业健康险保费的24%。

　　专业健康险公司的发展

　　③健康险回归保障功能，不能设计成分红险

　　2003年，《个人分红保险精算规定》规定健康保险产品不能采取分红的形式，使商业健康保险产品聚焦于风险保障。

　　对于停售分红型健康险，监管部门给出四个理由：

　　健康保险风险大，管理复杂，加上分红的因素管理难度更大，不利于公司风险控制。

　　健康保险主要的功能是保障，价值增值的功能不强，消费者购买健康保险应当着眼于其保障功能。

　　停办分红健康保险，开发非分红健康保险有利于促进健康保险回归保障的本意。

　　国外没有分红健康保险，外资公司也没有开办分红健康保险。

　　④制定行业统一重大疾病定义

　　2006年，保险行业协会与中国医师协会合作开展重疾定义的制定工作。

　　2007年4月发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对最常见25种疾病的表述进行统一和规范，并要求2007年8月1日之后销售的重疾产品必须使用统一重疾定义。

　　从世界各国的经验来看，重疾产品所保障的多种疾病中，发生率和理赔率最高的疾病有3－6种，这些疾病对重疾产品的价格影响最大。

　　为充分发挥保障功能，保护消费者权益，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定：成年人阶段的重疾产品必须保障6种核心疾病（包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术和终末期肾病）。

　　第四点特征：保费500亿，年均增速36%，健康险占比翻番

　　商业健康保险保费快速发展，继2001年保费突破100亿之后，2008年突破500亿元。截至2008年底，行业累计为11.3亿人次，提供了52.6亿元的健康风险保障。

　　商业健康保险保费从1998年28亿元，提高至2008年585.5亿元，年均增长率35.5%,高于GDP的增长和人身险年均增长率25.8%。

　　商业健康保险的赔付从1999年11亿元，提到至2008年175.3亿元，年均增长率36%,高于人身险的年均增长率23.6%。

　　1998-2008年商业健康保险保费及增长

　　商业健康保险的保费占人身险的比重，从1998年3.7%，提到至2008年7.9%，占比翻了一番。

　　1998-2008年商业健康保险占人身险占比变化

　　第五点特征：健康险深度参与社会治理，籍医保经办融入医保体系

　　2001年开始，保险业利用自身的精算技术、风险管理、理赔技术、服务网络等优势，以社会化方式参与江苏江阴、河南新乡等地新农合、城镇居民经办工作。

　　截至2008年，中国人寿、太平洋人寿等保险公司在江苏、河南、广东、福建等省142个县（市、区）参与基本医保经办工作，服务人群3400万人，管理资金26.2亿元。

　　太平洋“江阴模式”、中国人寿“洛阳模式”得到国家领导人的批示和社会各界的好评。此外，保险业在厦门等地开展补充医疗保险试点，在城镇职工基本医保的基础上，提供职工大额补充保障。

　　这一阶段的一大特征：商业保险公司经办基本医保，开创了“征、管、监”相分离的运行机制。

　　一是有利于建立激励约束机制和监督制约机制。通过引进商业保险公司经办基本医保，形成管办分离，使政府主管部门、保险公司、定点医疗机构各司其职，有利于建立有效的激励约束机制和机构间的监督制约机制，促进医疗保障运行机制的完善。

　　二是有利于实现“惠而不费”的经办效果。通过购买服务，政府减轻了设置机构和人员压力，变“养人办事”为“办事不养人”。同时，保险公司加强对医疗行为的监督和医疗费用的控制，放大资金使用效能。从长远来看，通过引入竞争性用人机制和适度竞争，可以减少政府总的支出，能实现“惠而不费”的效果。

　　三是有利于提升服务质量和发挥精算优势。保险公司发挥服务水平和质量的优势，有利于提升群众满意度和政府形象。同时，发挥精算技术等优势，协助政府完善基本医保补偿和调整方案。

　　在这个阶段，随着基本医保制度的全面建立和居民收入的增长，卫生总费用快速增长，从1998年3678.7亿元增长到2008年14535.4亿元，年均增长率14.7%。

　　商业健康保险快速发展，在卫生总费用的比重从1999年0.9%提高至2008年4%。商业健康保险赔付支出占个人卫生支出的比重从0.49%增长至3%%。

　　1998-2008年商业健康保险占卫生总费用的比重

　　1998-2008年商业健康保险赔付占个人费用负担的比重

　　第六点特征：健康险产品类型多样化趋势明显

　　2000年后，失能收入损失保险、护理保险产品先后面世，健康险产品类型多样化。

　　如在医疗保险方面，行业推出保障全球化的高端医疗险，具有保障全面（不限目录、不限医院）、保障较高（一般超过百万）、服务优质（24小时热线服务和全球紧急救援等）等特点。

　　在重大疾病保险方面，行业推出防癌专项保险等。

　　在失能收入损失保险方面，2008年11月，人保健康推出“金福利”团体失能收入损失保险，保障企事业单位中因疾病、意外伤害而致残人员的收入损失,使他们能维持失能后的生活水平。

　　在长期护理保险方面，2005年，国泰人寿推出“康宁长期护理健康保险”，针对的是18-55周岁的青中年人士。通过购买这种产品，投保者可以在经济能力宽裕、身体健康的时候为老年准备护理保障。

　　3

　　-Insurance Today-

　　38年第三步：2009-2019

　　新医改叠加新技术，健康险踏上十年快车道保费奔万亿，终成最重要增长极

　　这一阶段的健康险，在新医改和新技术的助推下，进入快速发展阶段。

　　2009年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》颁发，启动中国医改大幕，政策红利持续释放，商业健康保险发展进入快车道，逐步成为医疗保障体系中重要组成部分。

　　如全面参与大病保险、健康险税优、长期护理保险、基本医保经办等，健康险成为医改“生力军”之一。这一阶段的商业健康险发展呈现7大特征。

　　第一大特征：在国家政策支持层面，将商业健康保险定位为医改“生力军”

　　自2009年新医改以来，党中央、国务院始终高度重视商业健康保险在多层次保障体系中的作用，密集出台多个促进商业健康保险的重要文件，并在多个重磅文件中对商业健康保险定位和发展予以明确规划。

　　《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》颁布，提出：

　　加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

　　2013年，国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》将商业健康保险作为健康服务业的核心领域加以规划。

　　2014年，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》将商业健康保险定位于社会保障体系的重要支柱、个人和家庭商业保障计划的主要承担者、企事业单位发起的健康保障计划的重要提供者、社会保险市场化运作的主要参与者。

　　2004年，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》将商业健康保险定位于要在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用。

　　2016年，《“健康中国2030”规划纲要》提出，健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。

　　上述政策的出台为促进商业健康保险发展，促进商业健康保险与基本医保融合提供了重要支撑。

　　2009-2019年重要政策文件梳理

　　第二大特征：在监管层面，出台新修订的《健康保险管理办法》，将其定位为多层次医疗保障体系的重要组成部分和行业服务民生的重要领域

　　为进一步推动和规范健康保险发展，2019年12月，银保监会发布新修订的《健康保险管理办法》，主要修订和创新有以下几方面：

　　一是在定位上，将健康保险定位为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分。

　　二是在健康保险姓“保”上，坚持健康保险保障属性，强调发展健康保险的目的在于提升人民群众健康保障水平，明确各类健康保险产品的产品特点和要求，将医疗意外险纳入健康保险范畴。

　　三是在健康保险姓“健”上，支持健康保险与健康管理相结合，提供疾病预防、慢病管理等服务，降低健康风险，减少疾病损失。

　　四是在促进产业发展和顺应时代上，鼓励健康保险产品针对医疗新方法、新药品、新器械提供保障，支持医学进步，促进健康产业发展。顺应互联网时代特点，支持通过数字技术等手段方便健康保险合同履行。

　　五是在支持医疗保险长期化上，明确长期医疗保险可以进行费率调整，应对疾病谱变化、医疗技术进步带来的医疗费用上涨，并支持健康保险产品结构向长期化方向发展。

　　为规范费率可调的长期医疗保险产品开发销售行为，保护消费者合法权益，银保监会办公厅3月25日下发《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》。

　　此外，2013年原保监会发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2006－2010）》，其中包括6病种经验发生率表两张（男表、女性）和25病种经验发生率表两张（男表、女性）。

　　这套用于产品定价和责任准备金评估的重疾发生率表，对促进重大疾病保险近年来的快速发展发挥了重要作用。

　　第三大特征：推进城乡居民大病保险实现全覆盖，实现严监管

　　2012年8月，国家发展改革委、原保监会等6个部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，实施大病保险制度，明确大病保险是基本医保的拓展和延伸，是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。

　　2015年7月22日，国务院会议确定全面实施城乡居民大病保险。国务院总理李克强提出：

　　将社会保障的一部分资金用来购买商业保险，放大倍数优势，这是我们在医改上探索出的一条富有特色、卓有成效的新路径。

　　社会保障与商业保险相结合，是持续深化医改的重大创新。

　　2013年以来，原保监会先后出台：《保险公司偿付能力报告编报规则——问题解答第14号：城乡居民大病保险最低资本》、《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》、《关于免征保险公司经营城乡居民大病保险业务监管费的通知》、《大病保险统计制度》等文件，对保险公司开展大病保险业务实行从严监管，同时降低偿付能力要求、免征监管费、统一数据统计等。此外，原保监会还指导保险行业协会下发了“城乡居民大病团体医疗保险示范条款（A、B型）” 。

　　2016年10月，原保监会下发《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》等5项制度，对保险公司参与大病保险的投标管理、服务标准、财务核算、风险调节、市场退出等方面提出更为明确和详细规范要求，促进了大病保险制度从全面推广走向规范完善。

　　原保监会对城乡居民大病保险相关监管要求

　　2013年3月，原保监会公布大病保险经营资质名单，共有34家保险公司获得经营资质（17家人身险公司，17家财产险公司）。

　　2019年2月，银保监会根据相关规定并结合业务开展以来的情况，对大病保险经营资质名单进行调整，公布的经营大病保险的人身险公司共17家，财险公司共15家。有5家公司（泰康养老、东吴人寿、吉祥人寿、利安人寿、国元农业）新进入名单，另有7家公司调整（主要为获得资质后未开展大病保险业务）。

　　通过大病保险制度，大病患者实际报销比例在基本医保的基础上提高10%-15%，大大缓解了城乡居民因病致贫、因病返贫的问题。截至2019年底，共18家保险公司承办业务，覆盖人群11.6亿人，保费规模超过700亿元。

　　第四大特征：出台税优健康险制度

　　2015年5月6日，国务院常务会议研究决定试点对购买商业健康保险给予个人所得税优惠，运用更多资源更好保障民生。

　　之后，财政部、国家税务总局、原保监会等部委下发《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》、《关于实施商业健康保险个人所得税政策试点的通知》等文件，确定税优健康险的受益人群、优惠标准、试点地区、示范条款等事宜。

　　原保监会下发《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》，明确保险公司开展个人税优健康险的经营资质、产品、业务、财务、系统、信息披露等方面的要求。

　　2016年1月，原保监会办公厅下发《关于开展个人税收优惠型健康保险业务有关事项的通知》、《关于商业健康保险信息平台正式上线的通知》，明确开展个人税优健康险的有关事项，对产品报批、税优识别码、业务宣传、业务监管、商业健康保险信息平台上线内容、与健康险平台对接上线流程以及沟通机制等提出要求，正式启动税优健康险试点工作。

　　有关部委多项落实税优健康险文件

　　2016年2月以来，原保监会先后公布六批共30家获得税优健康险资质的保险公司名单。获得经营资质的保险公司积极开发专属产品，推进税优健康险政策试点实施。

　　2017年4月19日，国务院常务会议决定，从2017年7月1日起，将税优健康险政策从31个试点城市推广至全国。2017年4月28日，财政部、国家税务总局、原保监会三部委联合下发《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》，将税优健康险政策推广到全国。

　　截至2019年底，税优健康险累计生效保单42万件，累计保费15.7亿。其中，2019年当年有效保单342,601件（新增有效保单101,304件），实收保费5.77亿元（新增有效保单保费3.04亿元）。

　　第五大特征：“大健康”融合不断推进

　　“健康保险”+“健康服务”深度合作方面：保险公司进一步加强与医疗、体检、护理等机构合作：

　　一方面在健康产品中为参保人提供健康风险评估、健康体检、健康咨询等服务；

　　另一方面，通过发挥支付方管控力量，加强对医疗行为的监督和对医疗费用的控制，促进医疗服务行为规范化。

　　“保险资金”+“健康产业”资本投资方面：保险公司通过投资健康产业，构建涵盖健康保障、健康服务、医疗护理、养老社区等“大健康”产业链、服务链和生态圈，有效延伸健康险保障空间、服务空间和投资空间，这既可以促进主业发展、深化服务内涵、强化风险管控，也可以延伸投资链条、形成多元盈利，提升竞争优势。

　　“大健康”成为各大保险公司建立和巩固竞争优势重要战略选择。

　　例如，泰康集团搭建“大健康产业生态体系”。

　　中国人寿成立大健康产业基金，着手打造“保险+医疗”的健康布局；

　　平安集团聚焦“大金融资产”和“大医疗健康”两大战略。

　　“健康产业”+“健康保险”反向跨界方面：健康服务业巨头纷纷启动医疗大健康产业的广泛布局，如复星集团跨界进军健康险市场，取得专业健康险公司牌照；美年大健康等公司也积极申请健康险公司牌照。

　　通过布局商业健康保险，与医保控费、慢病管理与疾病预防等形成互动，从而可能产生新的商业模式。

　　第六大特征：重大疾病保险和百万医疗险成为热门险种

　　①重大疾病保险不断丰富

　　重大疾病保险对于保险公司而言新业务价值高、对于销售人员易销售件均保费合适，对于客户容易接受，成为行业保障类主打销售产品。

　　在此期间，各保险公司的重疾险产品在病种数量设计上普遍遵循“越多越好”的做法（其中25种标准重疾的发生率超过95%），重疾数量在70-100种间的产品比例明显提升。

　　同时，各公司纷纷推出多重（将承保的疾病分为若干组，每组疾病可赔付一次）和多次（承保的疾病不分组，可多次赔付）给付的产品。

　　在重症之外，推出轻症、中症等责任。2020年3月31日，保险行业协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》向行业征求意见，首次引入轻度疾病定义，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围等。

　　②百万医疗险成为网红产品

　　百万医疗险是近年来商业健康保险市场的重大创新，通过设定较高的自付金额（一般为一万元），扩大杠杆，提高保障额度，补上了医疗保障体系中对高额医疗费用保障缺失的短板。

　　这款产品以较低的保费提供较高的保额，对于满足人民群众医疗保障需求，完善健康保险产品市场结构具有重要意义。

　　百万医疗险产品设计简单，产品责任清晰，主要通过互联网平台销售，符合互联网时代的消费习惯，这也是其快速发展的原因之一。

　　2018年保费规模达到170亿元， 预计2019年规模达到300亿元左右。

　　第七大特征：健康险在已成为保险行业重要增长极和业务板块，在卫生总费用和个人卫生支出中占比显著提高

　　近年来，商业健康保险保费快速发展，继2013年保费突破1000亿之后，2015年、2016年、2018年又连续突破2000亿元、4000亿元和5000亿元。

　　截至2019年底，行业健康险保费突破7000亿元大关。

　　保险业健康险保费从100亿元到1000亿元，用了12年（从2002年到2013年），从1000亿元到2000亿元用了2年（从2013年到2015年），目前每年净增长都是上千亿元。

　　商业健康保险保费从2009年574亿元，快速增长至2019年7066亿元，暴涨超10倍，年均增长率28.5%,远高于GDP的增长和人身险的年均增长率13.9%。

　　商业健康保险的保费占人身险的比重，从2009年6.9%，提到至2019年23.2%（见表12），占比显著提高。

　　与此同时，商业健康保险密度和深度都得到明显提高，从2009年43元/人和0.16%，快速增长至2019年504.7元和0.71%。

　　商业健康保险赔付金额从2009年217亿元，提到至2019年2351亿元，年均增长率26.9%，高于人身险15.2%。商业健康保险赔付金额占人身险的比重，也从14%提高至36.8%（见表14）。

　　无论从业务占比，还是赔付占比，商业健康保险都成为人身险重要增长极和业务板块。

　　2009-2019年商业健康保险增长及人身险占比

　　2009-2019年商业健康保险密度和深度

　　2009-2019年商业健康保险赔付及在人身险占比

　　商业健康保险保费占卫生总费用的比重，从2009年3.3%提高至9.4%（见表15）。商业健康保险赔付支出占个人卫生支出的比重，从2009年3.3%提高至10.3%（见表16）。商业健康保险在卫生总费用筹资和支付的价值逐年强化。

　　2009-2019年商业健康保险保费占卫生总费用占比

　　2009-2019年商业健康保险赔付占个人卫生支出占比

　　商业健康保险保费占基本医保（含城镇职工、城乡居民和新农合）基金收入的比重，从2009年12.4%提高至30.3%（见表17）。商业健康保险赔付占基本医保基金支出的比重，从2009年5.8%提高至11.8%（见表16）。截至2019年底，通过发展重大疾病保险等业务，保险业共为参保人积累超过1.1万亿元的长期健康险风险准备金。

　　2009-2019年商业健康保险占基本医保占比

　　4

　　-Insurance Today-

　　立足当下万亿可期，剖析2019年健康险业务五大特点

　　2019年，我国健康保险保费收入7066亿元，同比增长29.7%，占人身险业务比重为23.2%，较上年增长3.2个百分点。以下从多维度剖析2019年健康险业务相关数据，总结出五大特点。

　　第一个特点：健康险保费规模有望2021年达到万亿元，超过车险规模，2025年与财产险并驾齐驱

　　按目前的保费增长速度，预计2021年规模可达万亿元。

　　在过去5年内，健康险、车险和财产险的年均增长速度分别为30.8%、7.2%和9.9%，按此速度预计，健康险保费有望在2020年超过车险（最晚2021年）。

　　同时，2015年至2019年，商业健康保险与财产险的比值从30.2%提高至60.7%。银保监会等13部委《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，商业健康保险到2025年超过2万亿元，未来6年要保持19%年均增长率。

　　预计届时商业健康保险与财产险的业务规模基本并驾齐驱。

　　近5年商业健康保险、车险和财产险的增长情况

　　事实上，2020前两个月健康险保费已经超越车险保费，且领先优势达300亿元。

　　第二个特点：人身险公司健康险保费占比近九成（其中专业健康险公司占比约5%），近年财产险公司增长更快，长期医疗险推出可能改变趋势

　　2019年，商业健康保险业务中，人身险公司保费6225.7亿元，占比88.1%；财产险公司保费840.3亿元，占比11.9%。

　　近年来，大型财产险公司（如人保财险）大力发展政府医保业务，同时众安、泰康在线等互联网财险公司大力发展百万医疗险，极大带动了短期健康险业务发展。

　　近三年财产险公司健康险业务保费增长都超过人身险公司，推动其占比不断提高（过去十年市场份额增长4.4个百分点）。

　　由于财产险公司只能经营短期健康险业务，不能经营长期健康险业务，特别是监管部门支持健康险长期化，随着人身险公司基于《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》推出长期医疗保险产品，预计部分百万医疗将转为长期医疗险产品，对财产险公司健康险业务发展带来长远影响。

　　人身险公司和财产险公司商业健康保险保费占比

　　2019年，七家专业健康险公司（人保健康、平安健康、和谐健康、昆仑健康、太保安联健康、复星联合健康、瑞华健康）总体保费343.7亿元，占人身险公司健康险保费收入的5.5%，占行业健康险保费的4.9%。

　　其中人保健康保费收入224.2亿元，占健康险公司65.2%。

　　第三个特点：长期健康险持续快速增长，保费突破四千亿元；短期健康险保持迅猛增长，保费突破两千亿元

　　2019年，长期健康险保费收入4678.5亿元，同比增长26.6%，占比66.2%；短期健康险保费收入2387.4亿元，同比增长36.3%，占比33.8%。

　　近几年，随着行业加快转型，强化保障类产品的发展，长期健康险（主要是重大疾病保险）得以快速发展；而短期健康险随着城乡居民大病保险、百万医疗险等业务的快速发展也呈现蓬勃态势。

　　长期健康险和短期健康险业务占比

　　第四个特点：健康险以个人业务为主，占比3/4；团体健康险业务占比1/4

　　个人健康险业务持续快速增长，进一步占据主导地位，2019年保费收入5355.5亿元，同比增长30.0%，占比75.8%；团体健康险业务保费收入1710.5亿元，同比增长28.7%，占比24.2%。

　　2015年至2019年，个人健康险业务占比进一步提高，主要是其主要为长期健康险，续期业务占比逐步提高，有利于其规模扩大。

　　个人健康险和团体健康险业务占比

　　第五个特点：健康险以疾病保险和医疗保险为主，占比99%；护理保险和失能收入损失保险仅占1%

　　2019年，从业务险种来看，疾病保险保费收入4552.3亿元，同比增长28.1%，占比达64.4%。长期重大疾病保险产品既有新单保费，又有续期保费，具有滚雪球的效应。

　　医疗保险保费收入2442.2亿元，同比增长32.2%，占比34.6%，五年来一直保持30%左右增长速度。

　　近几年，城乡居民大病保险的全面覆盖及提高保费，及百万医疗险的快速崛起，都促进医疗保险业务快速发展。

　　护理保险保费收入65.4亿元,同比增长66.8%，占比0.9%。

　　前几年突飞猛进的理财型护理保险产品（2016年保费1208亿元），随着严监管、整顿中短存续期产品、行业回归保障等大背景，保费出现大幅萎缩，基本退出市场。

　　2019年护理保险的快速增长，主要是保险公司广泛参与政府基本护理保险的保费收入。

　　失能收入损失保险保费收入6.1亿元，同比减少14.1%，占比0.1%。

　　从近几年来看，失能收入损失保险的保费一直在数亿之间，占比维持在0.1%左右，基本可以忽略不计。

　　商业健康保险四大业务类型占比

　　后记

　　看未来，寻找两万亿健康险长效发展8大关键环节

　　从30年多年商业健康保险的实践来看，健康保险取得长效发展需双重合力：

　　一方面，要强化专业能力和优质服务，为城乡居民提供多样化、多层次的健康保障选择；

　　另一方面要全面融入医疗保障体系建设，并得到政策支持。

　　第一个关键环节：全面融入医疗保障体系建设

　　医疗保障体系的建立完善是商业健康保险发展的重要推动力，而中国基本医保制度的不断完善，也是商业健康保险服务医疗保障建设的重要根基和依托。

　　近年来，保险业通过全面开展基本医保的补充业务和经办业务，显著拓展了服务领域。

　　看未来，保险业当在更多领域、更大力度、更深程度参与基本医保经办，全面深入参与长期护理保险、支付方式改革(DRG)、飞行检查、医保控费等经办服务。

　　第二个关键环节：需要进一步的政策支持和发展环境

　　商业健康保险业务政策性强，与医疗保障体系高度关联和密切衔接。因此，只有得到政策的强力支持，才能充分迸发健康保险的活力。

　　比如，国家出台购买补充医疗保险的税优政策，显著促进团体健康险市场的发展；通过个人税优健康险政策，显著提高居民的保障意识。

　　未来，健康险的发展尚需要充分依靠政府引导和政策支持和保险公司市场化运作的合力，才能使更多的城乡居民享受到健康保险的多样化保障。事实上，也只有充分依靠政府创造良好的发展环境，健康保险才能实现又好又快发展。

　　与此同时，商业健康保险的发展，有效调动社会资源参与医保体系建设，避免人民群众将要求和希望都寄托在基本医保体系上，使基本医保体系承受的压力得以释放，起到医疗保障体系“稳定器”和“调压阀”的作用。

　　第三个关键环节：需要新技术+专业经营

　　商业健康保险在产品开发、风险管控、信息系统、客户服务等方面都明显区别于寿险业务和财险业务，必须专业化经营。

　　风险管控是健康保险持续经营的“生命线”，要将其融入销售、承保、日常管理、理赔等环节之中，构建一个全过程和全方位的风险管控体系，从而降低健康保险赔付率，提高经营效益。

　　创新技术的不断发展将成为健康险行业高速发展的助推器,在客户、渠道、运营、产品、风控、系统层面通过以人工智能、区块链、大数据、云计算等为代表的创新技术促进发展。

　　新技术应用将带来健康险销售、风控、系统和管理服务模式的变化。个性化、场景化、普惠型、互助型健康险产品有望加速发展。

　　第四个关键环节：要发挥更大功能作用

　　随着老龄化社会和城镇化的加速，人民生活水平的不断提高及医疗保障需求的释放，健康保险市场潜力巨大。

　　因此，行业要进一步加大资源投入，提高管理水平和专业能力。健康保险承担的角色包括五个方面：

　　一是基本医保社会化运作的积极参与者；

　　二是个人和家庭商业健康保障计划的主要承担者；

　　三是企业商业健康保障计划的重要提供者；

　　四是健康服务业快速发展的有力促进者；

　　五是“健康中国”建设的坚定支持者。

　　第五个关键环节：加大税收支持，释放健康保险市场潜力

　　税收优惠政策是促进健康保险发展的主要杠杆，能够将潜在需求转换为现实购买力。鼓励社会、企业和个人共同关注健康保障，释放有效需求：

　　一是对税优健康险试点实践进行全面总结梳理，完善政策，扩大产品范围，充分利用税优杠杆，将更多更好的健康保险产品扩大到税优范围内。

　　二是建议进一步明确企业税优政策中“补充医疗保险”的定义及险种范围，并研究进一步提高税优比例。

　　第六个关键环节：深化医保合作，提高商业健康保险健康发展

　　①在切实保障个人隐私和信息安全的基础上，整合建立医疗数据共享和更新机制，构建医疗健康“大数据”平台，使商业保险可以发挥精算优势，实现科学定价。

　　②《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，探索将商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台按规定推进信息共享。建议国家有关部委加快政策落实，推进商业保险机构搭上“全国医保信息高速公路”，实现商保一站式结算，方便客户，减少理赔交易成本，强化医疗健康大数据运用，丰富风控手段，提高控费效能。

　　③作为主要的第三方付费机构，发挥健康保险对医疗服务和医药费用的制约作用，支持其参与到医院质量监管和评价、医疗服务定价等活动中，从而与社会医疗保险形成监督合力，优化医疗资源使用效率。

　　第七个关键环节：实现政府职能转变，促进商保参与基本医保经办

　　新制度经济学认为，决定政府直接生产还是在市场购买服务的关键是交易成本的大小。

　　公共产品的支出并不意味着不用考虑成本与收益,对社会医疗保险也要强调政府财政投入的效率性。保险业在经办基本医保的过程中，要切实发挥比较优势，放大基本医保资金的使用效能。

　　保险公司经办基本医保主要有两个空间：一是存量业务，二是增量业务。

　　因此，应利用鼓励购买服务和控制事业单位编制的时机，行业先参与增量业务，再逐步争取存量业务。

　　第八个关键环节：大力发展各种类型的健康保险，促进健康保险由健康保障为主转向“健康保障＋健康促进”相结合

　　在美国等发达国家，商业健康保险作为医疗费用重要支付方，正在从“被动理赔”到“全流程健康管理”的角色转变。

　　中国商业健康保险助力“健康中国”战略，充分发挥商业健康保险联系广大客户和医疗机构、健康管理机构、护理机构的独特地位，为客户提供医疗、疾病、康复、照护等综合性保障产品，及全方位的健康护理服务，走好健康保险姓“健”道路。从而实现“患者越健康，商业保险才会越健康”。

　　历经近38年的发展后，商业健康险再度展现了乘势飞扬之势。

　　以上，仅送给2025年的两万亿健康险。

　　（本文资料来源：作者整理之公开资料和行业交流数据）

本文首发于微信公众号：今日保。文章内容属作者个人观点，不代表和讯网立场。投资者据此操作，风险请自担。