风控系统揪马脚，大数据下骗保现原形，众安亮剑保险黑产

　　没有就医却有一把就诊发票？化验单上医生签名还是手写伪造？近日，在黑龙江省部分地区，出现了持有伪造发票向保险公司索赔的情况。对此恶意骗保行为，部分公司已经向当地公安局报案。律师认为，投保人、被保险人或受益人提交虚假材料申请理赔保险金涉嫌保险欺诈行为或保险诈骗罪。

　　伪造摔伤来骗保，大数据面前现原形

　　一个月前，一起不合常理的人身意外险赔付案件在大数据面前上演了“现形记”——轻微摔伤意外的门诊费用超出了5000元，与以往同类案件相比，费用高出一大截，众安理赔风控系统感知到异常后，理赔专家进一步核查发现，虽然发票、化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费票据一应俱全，但报告中医生签名还是漏出了马脚。

　　在保险人提交的检查报告单中，医生签名签章处并不是常规的医生盖章，而是“手写体”，经过理赔专家核定，这是通过修图方式伪造的化验单。理赔核保的过程就是通过对细节的反复推敲发现问题。在进一步对发票、影像报告等材料细节处核验的过程中，也发现包括超声波影像报告日期不符、门诊票据疑似色差等细节。

　　单据是伪造的，但提交的材料却很完备。众安保险反欺诈专家判断，骗保人绝非首次作案，应该是“老司机”，也不排除团伙作案的可能性。马上，对同期发生的相似案件就行了复核，发现多份影像报告的签名处存在有相似的PS痕迹，影像报告中也有大量雷同。

　　回溯整个案件流程，这批保险人提交的材料齐全，类型相似，同时也按照保险公司理赔环节在报案后迅速提交材料。按照惯例，短时间内这样“完备”的操作并非个人所为，众安保险在将相关数据进一步分析和汇总后，做出了并案拒付处理，后续将移交司法部门。

　　众安亮剑骗保，AI反欺诈精准打击

　　造假骗保背后，人人都是受害者！及时向保险公司索赔，应提供真实合法的理赔依据。如果编造、伪造虚假证明材料，即涉嫌保险欺诈，将承担相应的法律责任。

　　目前政府、企业携手打击骗保行为，如众安保险发起专项反欺诈行动，“亮剑”骗保行为，通过人工智能、大数据强化风控系统，精准识别骗保行为，并配合支持公安系统进行反欺诈专项治理，共同打假。

　　长期关注保险行业的上海原本律师事务所孙伟律师表示，保险公司在理赔过程中发现部分投保人、被保险人或受益人提交的理赔材料存在伪造医疗票证及诊疗报告的情况，投保人、被保险人或受益人提交虚假材料申请理赔保险金属于保险欺诈行为，严重者甚至可能构成保险诈骗罪，将面临严厉的刑事处罚。

　　根据《中华人民共和国保险法》第二十七条之规定，投保人、被保险人或受益人存在谎称发生保险事故提出赔偿请求，或伪造、变造有关证明、资料或其他证据，编造事故原因或夸大损失程度等行为之一，行为人应当向保险人退回保险金或承担赔偿责任。

　　根据《中华人民共和国刑法》第一百九十八条规定，投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度或投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故骗取保金的符合保险诈骗罪的犯罪构成。情节特别严重者最高可判处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或没收财产。

　　同时，律师也提醒广大保险消费者，骗保行为严重侵犯了国家保险制度，扰乱了保险市场的正常经营秩序，违背了保险法律制度的诚实信用原则。保险公司也应对涉嫌保险诈骗罪的相关人员将报送公安机关，打击保险诈骗的犯罪行为，切实维护自身的合法权益，保障正常的经营秩序。