实践样本 | 4000万失能老人谁来护理？太保这么干！

（原标题：实践样本 | 4000万失能老人谁来护理？太保这么干！）

近日，国家医疗保障局就《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见（征求意见稿）》向社会公开征求意见，拟从原先15个试点城市的基础上，扩展至原则上每个省份1个试点城市，并明确引入社会力量参与长期护理保险经办服务。这也是4年来，长护险政策的首次调整。

5月7日，中国太保寿险相关负责人接受了《国际金融报》记者专访，为我们讲述了试点4年来，长期护理保险（下称“长护险”）成效如何，究竟为参保人员发挥了什么作用，还面临着哪些问题。

长护险成刚需

当前，我国老龄化快速发展，其中，失能和部分失能老人4000万，完全失能的老人已达1200万，“扩大长期护理保险制度试点”成为刚需。

自2016年起，上海等15个城市已率先开展长期护理保险制度试点，至今已近四年。总体上，长期护理保险制度在不断推进和完善，各地试点经验也逐渐成熟。

国家医疗保障局最新披露的数据显示，截至2019年6月底，长期护理保险试点城市参保人数达8854万，42.6万人享受待遇，年人均基金支付9200多元；对符合规定的长期护理费用，长期护理保险支付水平总体控制在70%左右，个人负担30%左右。

记者了解到，在已开展国家试点的15个城市中，有13个由商业保险公司参与经办，太保寿险则已服务11个，是首轮中标数量最多的保险公司。

据太保寿险相关负责人介绍，4年来，公司累计承办52个长护险项目，服务逾2500万人，赔付逾30万人次，领先同业。此外，太保寿险还服务了20个长护险省级试点城市。

减轻家庭负担

太保寿险上述有关负责人告诉记者，试点城市内参保的职工或居民，只要经评估达到一定等级，均可享受长护险待遇。按照长护险得到的待遇类型可分为三种：

一是入住定点机构后，长护险基金可支付一定的合规护理费用。比如重度失能人员入住养老机构的月护理费用为2500元，当地长护险可提供1500元/月的待遇保障，个人就只需要支付1000元/月，而且1500元是直接支付给定点机构的，也不需要个人先支付后报销，极大简化了流程，真正体现了长期护理保险的服务保障属性。

二是提供由基金支付的上门护理，不需要入住机构即可获得专业服务。比如，苏州长护险每月可为重度失能人员提供30个小时的上门护理，个人只需要支付2.5元/时，即75元/月，其他的费用都由长护险基金支付。

三是提供一定的亲情护理费用或者护理补贴。比如常州的亲情护理模式，最高等级的失能人员每月的亲情护理费用近1800元，而且还有定期的免费培训机制，也提供了亲情护理员的护理能力提升通道。考虑到异地享受待遇的情况，常州提供20元/日的护理补贴。

“上述三种待遇模式一般不能同时享受，但都可以在一定程度上减轻失能人员的家庭负担，缓解‘一人失能，全家失衡’的问题。”该负责人说。

那么，个人、政府和保险机构三者又是如何分配的呢?

上述负责人补充介绍称，政府主要承担政策规定的部分，直接支付给对应的定点护理机构；个人承担剩余的自付部分，如果有超出政策规定的内容，则需要个人自己支付；商业保险公司作为经办机构，则主要负责费用审核，如果发现不应该支付的金额或者服务不达标的，做好沟通，并做费用扣除。

嘉善、常州“长护样本”

2017年，浙江省嘉善县出台了全省首份《关于建立长期护理保险制度的意见（试行）》（以下简称《意见》），并于当年1月在全省启动试点。

根据《意见》，长护险覆盖嘉善县行政区域内职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员。筹集标准暂定为每人每年120元，其中职工基本医疗保险参保人员个人缴纳30元、医保统筹基金筹资30元、政府补助60元；城乡居民基本医疗保险参保人员个人缴纳30元、政府补助90元。

太保寿险作为嘉善县长护险项目经办机构，依托“颐养云”智慧养老平台，设立长护险质量管理系统，实时监督服务情况。对接受居家护理的，通过扫描专属二维码完整记录护理服务内容、时间、地点等。

同时，建立志愿者结队探访制度，每月开展探访2次，了解护理服务质量、时长等情况，作为考核定点服务机构服务质量的重要依据。截至目前，志愿者团队人数超240人。

太保寿险浙江分公司向记者透露，截至2019年底，公司协助政府建立了“嘉善县长期护理保险业务管理中心”和“长护险经办服务系统”，服务覆盖全县45万参保人。完成评估4306人，符合4-6级失能标准的3744人，享受长护险待遇的2184人，累计发放补助资金2386万元。

2018年12月，太保寿险常州分公司成功中标武进区长期护理保险项目，经过2019年一年的试点，已逐步形成了长护险武进模式。最大特色是，将长护险与医改协同推进，相互融合。

一方面将基本生活照料和医疗护理有机融合，打通医疗保险和长期护理保险相互转换的路径；另一方面，建立家庭病床支付机制，通过签约家庭医生衔接家庭病床，切实解决相当一部分重度失能人员无法获得居家医疗护理服务的难题。

记者从太保寿险常州分公司有关负责人处了解到，截至2019年年底，武进区正式办理失能评定申请人数为2869人，达到重度失能2426人，发放待遇1558.42万元，定点机构26家。

为“一城一策”插上科技翅膀

“经过近四年的试点，保险公司对于长护险的经办已经积累了一定的经验，但是在具体实施中，也确实遇到了很多难题待突破。”太保寿险上述有关负责人坦言，就太保寿险而言，在长护险近四年的探索和实践过程中，主要存在三大难题：

一方面，目前各地长护险政策都不一致，正所谓“一城一策”，政府推进进度也步调不一，这对保险公司也提出了更高的要求。

二来，作为老龄化社会一项重要制度探索，长护险制度的普及度仍然不高，老百姓(603883,股吧)对于长护险的认知还不够充分，这对保险公司在项目对接和服务管理上都增加了难度。

此外，由于保险公司参与长护险的环节比较多，各地对于相关人力的要求都较高，委托经办的管理成本也随之越来越高。

对此，太保寿险有关负责人表示，公司将进一步加强长护险的大数据分析研发，加强科技赋能、试点城市阶段分析、失能人群特征画像、智能审核规则研发等。

在做政策建议时，也会不断强化优质模式提炼，进行模式分类，重点人群优先摸排，需求测评，为政府提供更加可参考的量化建议；项目启动时，对外优化宣传策略，提高政策知晓率，对内优化培训机制，快速建立专业队伍；项目落地后，借技术手段加强事前预警、事中提醒、事后追踪，提高管理效率；项目深化期，通过不同阶段不同工作重点的梳理，发展阶段对比，适时提供可行并与当地适配的政策优化方案。