杨群：谈谈保险公司做健康管理那些事儿

　　一、真正的健康管理是什么？

　　中国的健康管理，从百度上查到的概念看，“健康管理是以预防和控制疾病发生与发展,降低医疗费用,提高生命质量为目的,针对个体及群体进行健康教育,提高自我管理意识和水平,并对其生活方式相关的健康危险因素,通过健康信息采集、健康检测、健康评估、个性化健康管理方案、健康干预等手段持续加以改善的过程和方法”。这个概念非常的官方，并没有标明健康管理的服务方是谁，也没有说明健康管理的主要内容是什么，其实，健康管理，从国际来看，第一，必须由医院（或专业的健康管理机构）来执行，第二，健康管理的执行人员必须是专业人士（如护士、健康管理师或个案管理师，但同时健康管理的方案离不开专业医生的支持），第三，服务的内容涉及两方面，一类是定期追踪病人的健康情况，比如追踪病人是否按时复诊、按时检查、按时服药；二类是资源衔接类服务，比如器官移植寻找供体、出院后为用户寻找合适的康复或护理机构，或者肿瘤的特殊治疗机构等。

　　我们只有把握了健康管理的内涵，才能看出国内保险公司所做的健康管理，还不是真正意义上的国际概念上的健康管理，是没有触及健康管理深层内涵的服务。

　　疫情期间，保险公司日子不好过，于是银保监会接连送了几份大礼，包括长期健康保险费率可调，以及重疾的定义做了修改，但最值得珍惜的一份大礼是：5月16日银保监会出台了《关于规范保险公司健康管理服务的通知（征求意见稿）》，将健康管理的费用由2012年旧规定的占净保费的12%调整到20%，一下子打开了保险公司做健康管理的费用空间，意味着保险公司可以名正言顺地通过根据差别化、个性化的健康管理服务来示好客户，拉近距离。中国的健康管理有可能从保险公司开始起步，逐步迈向正轨。

　　二、国内保险公司怎么做健康管理的？

　　从国内来看，比较有名气的健康管理当数人保健康、平安健康以及昆仑健康和平安人寿：

　　1、人保健康

　　入口是了解客户的健康信息，我们可以看到，所有保险公司的健康管理都从了解客户身体状况作为健康管理的入口，包括生活方式、体格检查等，其实就是建立健康档案，接着对客户进行健康及疾病风险评估，在此基础上提供健康干预，包括纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素等等；从公开信息来看，它也做资源衔接类服务，比如帮助客户寻找合适的医院和医生，陪同就诊等等，也做健康追踪，比如客户是否按时服药、按时检查等等；但健康管理是重人力的服务，以当初有限的12%的净保费，预计服务人员的专业性很难像美国、日本、台湾那样高，追踪频次也很难规范和深入，尤其是很难集聚优质的医疗资源作为健康管理服务的底层支撑，因为保险公司要撬动医疗资源，尤其是公立医院医疗资源难度实在太大了。

　　2、平安健康

　　它提供的健康管理服务内容有：一是“体检促健康，复检有保障”；二是“看病不用愁，专家替您找”。通过知名体检机构全面体检，了解客户的健康状况，对客户进行健康评估，同时提供肿瘤复检服务，协助预约专家门诊，每年提供5次免费预约；对于重大疾病能协助联系国内医学专家进行咨询，并在收到专家的会诊报告后，如果客户接受推荐的治疗方案，协助安排住院床位；

　　我们可以看到，平安健康提供的服务方案比较量化，与人保健康相比，重点落在资源衔接类服务上，追踪和健康干预做得不多。

　　3、昆仑健康

　　昆仑健康的健康管理在业界颇有名气，首先，它提供的基础服务，不是西医式的体检，它主要是中医体检，比如体质辨识、闻音辨识、脏腑辨识；同时它的健康教育，就包括节气养生，完全是中国式的，健康咨询里面，包罗万象，包括全科咨询、专科咨询、体检报告解读、在线挂号以及视频医生；它提供的绿通服务种类齐全，包括专家门诊预约、专家二次诊疗意见、就医陪诊、住院协调、手术协调、住院押金垫付等；

　　上面只是昆仑健康提供的基础服务，大家看是不是基本已经囊括了平安健康和人保健康所提供的内容？而且具备中国特色，将中医养生的内容纳入到服务中去。

　　昆仑健康更厉害的，是中端和高端服务，中端服务包括风险干预，由内科医师、营养专家、健康管理师等组成团队，对客户进行主动干预，对客户的体重、血脂、尿酸和肝脏的异常指标进行综合管理，并对患有高血压、糖尿病的客户进行综合慢病管理；

　　同时，提供智能监测服务，如对心率失常的人群，提供远程心脏健康管理和分析评估服务。

　　高端服务，则直接提供海外就医服务，为客户提供海外医院的第二诊疗意见，帮助获得诊断参考信息及针对该疾病的治疗方法、技术和流程。

　　订制服务，包括提供护齿洁牙等订制服务项目。

　　所以，介绍到这儿，我们可以发现，昆仑健康的健康管理：第一符合中国的国情，符合老百姓的心理，同时慢病管理和远程监测服务比较接地气，海外就医服务、牙医服务戳中高端人士的需求，相当的贴心哦。

　　不过，如果昆仑健康对健康管理不收费的话，预计仅依靠之前的12%净保费是很难覆盖其成本的。

　　4、平安人寿

　　我们再来看看业界大咖平安人寿，它有不同于其他保险公司的优势，即，依托好医生的1000名全天候的在线医生以及好医生健康商城；它提供的服务分为“预防门”、“治疗门”、以及“康体门”，其中治疗门（在线医生）和康体门（健康商城）即完全依托好医生的资源；而预防门则是提供健康科普知识服务，这个，健康保险公司都能做都在做。

　　从上面的介绍可以看出，保险公司提供的健康管理各有千秋，但总结起来，除了昆仑健康相对深入之外，其他公司的健康管理难免蜻蜓点水，服务和投入不够深入。难以触及上文所提及的健康管理的概念，即有专职医生团队支持，有高素质的护士或健康管理师支持，同时，健康管理的执行包括日常定期追踪和各种资源衔接类服务。

　　三、保险公司为什么要做健康管理？

　　保险公司做健康管理本质上是谋求控费，即从事后的报销转向事前事中的控制，比如美国的保险公司会给会员购买健康管理公司的减重产品，因为肥胖是很多疾病的根源，减重是一种轻型健康管理，会员参加了健康管理公司的减重计划后，如果在规定时间（比如一个月）达到减重目标（比如5斤），就会得到奖励，保险公司据此支付费用；事实上，健康管理公司不仅派健身教练陪同会员做减重训练，线上或电话追踪会员的锻炼情况，与会员不断的沟通和互动，而且还会管理到会员家里的冰箱，对冰箱里面的食品都会标明卡路里，指导会员哪些该吃哪些不该吃。除了减重这一轻型的健康管理项目外，大部分的健康管理项目都是离不开医生护士的参与，都是重人力服务，是实实在在的人员投入，细致到位的追踪管理。而国内大部分保险公司提供的健康管理一般浮于表面、蜻蜓点水，侧重于体检、疾病二次诊断以及协助预约和协助住院等绿通服务，最多加上健康教育。医生的加入大多是临时性的，不是固定在一个健康管理团队之中并且承担重要责任，而我们知道，国外以及台湾的健康管理，执行者是护士，但健康管理方案始终离不开主治医生、家庭医生的参与，甚至需要药师、营养师、治疗师团队加入，国内似乎只有昆仑健康做到这一点。

　　所以，国内保险公司的健康管理主要目的是吸引客户购买产品，以及通过服务增加粘性，提升客户对保险公司的忠诚度，离真正意义上的健康管理还有距离，由于健康管理服务形式多样，每家公司可以重点发展有特色的服务，从而将自己与别人区分开来，吸引客户，比如平安人寿依托平安好医生提供线上诊疗服务，这是其他公司所不及的优势，比如昆仑健康特点在于有中医特色的体检和养生指导，以及提升诊断水平的海外诊断服务，也与其他公司区别开来。

　　四、中国的保险公司目前还难以提供国外重人力模式的健康管理

　　一是因为占净保费20%的健康管理费用仍然是有限的，从国外的模式来看，健康管理是重人力服务，需要大量的人员铺入，需要线上线下不断的追踪管理，需要帮助病人做好各类资源衔接，服务量很大，而每个人的精力和时间是有限的，也就是说，每个护士或个案管理师管理的人员数量是有边界的，20%的费用可以有管理服务，但要达到国外的水准还是不够的。

　　二是我国健康管理的人才不足，首先是护士的专业水平远没有达到国外护士的水平，人社部推出的健康管理师培训还没有得到社会的广泛认可，保险公司做健康管理的人员一些有学医背景，但毕竟不是医生，不少是保险背景人员，做健康管理严格意义来讲是专业不够的，从社会整体来看，我国还没有一支获得社会广泛认可的专业的健康管理人员队伍。

　　三是大医院做健康管理的动力和意愿不足。从日本和台湾的健康管理来看，老百姓对大医院做健康管理非常认可，对基层医院信心不足，所以，台湾的健康管理主要由大医院承担，由专科医生提供支持，护士或个案管理师具体执行。可见，在东方语境下，大医院的加入对健康管理非常重要，是获得客户信任并留存的资本，但我国保险公司调动大医院的能力是不足的，保险公司对医疗的支付不足4%，话语权不够，除非医保出面，对大医院进行30天和90天再入院率考核，像美国的平价医疗法案一样，否则大医院很难有动力进行健康管理，因为大医院主营业务是治疗，治疗的收费远高于健康管理收费，大医院的医生也特别忙，做健康管理的精力也是不够的，因此，无论动力还是意愿来看，目前中国的大医院都缺乏做健康管理的积极性。

　　四是效果评价的数据难题，做健康管理需要有买单方，买单方必然需要评判效果，希望以“数据说话”，保险公司做健康管理，买单方是保险公司自身，保险公司也是“醉翁之意不在酒”，意在保费收入和客户留存。所以，健康管理作为一种免费的福利推送给客户，毕竟体检、绿通服务对于客户而言“有总比没有好”，而严肃的健康管理，效果是由精准的数据评价作为支持的，比如台湾的心脏病管理，必评项目包括7个方面，如生活品质（EQ 5D,每次评估）、行走能力（6分钟行走测试，收案时和结案时评估）、日常生活功能（IADL 每次评估）、心脏功能评估（心脏超声波 出院前和结案评估）等等；

　　而我国，健康管理需要数据支撑，2018年卫健委下达《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》（国卫办发《2018》20号）要求三级医院2020年底达到内部数据互联互通，也就是说大部分医院目前院内数据还呈现孤岛状态，更何况医院与医院之间的数据连通，所以，信息孤岛、信息烟囱也是健康管理开展的拦路虎，健康管理公司难以获得全面、系统的数据开展效果评价。从美国的联合健康来看，它的数据包括病人的健康档案、保险理赔数据、诊疗数据、完善的检查、用药信息、没有涵盖在理赔数据中、但也是重要的健康信息，如病患的手术史、过敏史、用药副作用等，以上这些数据都通过电子病历融合而来，因此更为实时，不像理赔数据那样滞后，这些数据有助于更精确地将病人划分到各个风险等级中去，并能够由此给出最适合病人的健康管理干预方案。

　　所以，保险公司的健康管理，也有赖于电子病历的完善，以及医院和保险公司数据的打通。

　　（作者系医疗健康领域思考者 杨群）