杨群：从两个公报看医保的“加、减法”

　　国家医保局胡静林局长今年4月22日在《旗帜》发布《全面深化医疗保障制度改革 努力把制度优势转化为治理效能》，文中提出：“要一手'做减法'，坚决把虚高的药价降下来，把欺诈骗保打下去，一手'做加法'，努力让群众用上更多创新好药、让医疗机构持续健康发展”。医保这两年一直在做加减法，两个公报，即2018、2019年《全国医疗保障事业发展统计公报》中有很多这样的数据，本文试分析如下：

　　一、医保的“加法”

　　1、老百姓看病的实际报销比例在提升

　　职工医保2018年实际住院费用基金支付71.8%，其中统筹基金支付70.1%；个人负担28.2%。城乡居民医保实际住院费用基金支付56.1%，个人负担比例为43.9%。

　　而到了2019年，职工医保实际住院费用基金支付75.6%，比18年提升了近4个百分点，个人负担24.4%，降低了4个百分点；居民医保实际住院费用基金支付59.7%，比上年提高3.6个百分点。

　　这是在老龄化趋势持续加深，消费升级，百姓的健康医疗保障需求持续提升的背景下发生的，近几年来，医保基金收入承压，由于经济增长进入新常态（增速下降），以及降低社保缴费，给企业减负，导致基金的收入增幅降低，从在职退休比来看，2019年全国职工医保平均在职退休比降至2.78:1，7个省市低于2:1。而支出加速，由于医疗属于刚性消费、慢性病高发及医疗新技术的发展等，导致基金支出增速大于收入增速，这种情况已经形成长期趋势，因此，维持或提升百姓医疗报销水平殊为不易。

　　2、更多好药纳入医保

　　2018年开展抗癌药医保准入专项谈判，将17种药品纳入医保目录；2019年医保准入谈判中，新增70个纳入医保乙类。人间《我不是药神》中的吃不起药的悲剧将大大减少。

　　3、异地就医纳入机构和报销金额持续提升

　　2018年职工医保异地就医费用1085亿元，其中住院费用971亿元，占职工医保参保人员住院费用的15.4%；居民医保异地就医费用1965亿元，占居民医保住院费用的21.2%；到了2019年，职工医保异地就医费用1339亿元，其中住院费用1197亿元，占职工医保参保人员住院费用的16.7%,比18年提升1.3个百分点。居民医保异地就医费用3022亿元，其中住院费用2900亿，占居民医保参保人员住院费用的24.1%,比18年提升近2个百分点。费用数量和占比数都在不断提升，百姓异地就医难题逐步破解。

　　异地就医定点医疗机构2018年是1.5万家，2019年提升到2.7608万家，数量提升了84%。百姓异地看病的可选择医院数量大大增加。

　　但老百姓看病负担仍然很重，国情之下医保只能保基本。当前重点是做好托底保障，主要针对贫困人口、重特大疾病人群做好托底。

　　1、整合托底保障制度

　　目前医保的普惠功能已基本实现，但托底功能还是短板，比如：负担重，重特大疾病患者自付水平相对较高，但医疗救助水平偏低，年度限额多在3-5万之间。下一步预计医保局将聚焦解决托底功能不足的问题，进行费用负担统筹政策设计，减轻重特大疾病患者的高额医疗费用压力。

　　目前各地待遇保障非常复杂，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称意见）确立了“3+3”6层医疗保障体系，分为政府主导的基本+补充+救助“三重保障”，以及社会参与的商保+慈善+互助三个保障层次。但是层次过于复杂，如补充医疗保险，就包括居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险等4项制度，商业健康保险，包括普通商业健康保险和实行个人税收优惠的商业健康保险。医疗互助，包括职工医疗互助和网络医疗互助。“补充之上还有补充，救助之下还有托底”，层次过于复杂，需要政府出面梳理、整合，在政府人手不足的情况下，可以聘请第三方机构进行梳理，确保制度理顺，尤其要用精算办法算清楚贫困人口和重特大疾病人群能够享受的真实待遇到底是多少，以便在托底保障设计上，能够精准减负，起到“兜底线”的作用。

　　2、提升贫困人口的实际报销额度

　　6月17日《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》要求，对普通大病参保人，起付线提升到居民人均可支配收入的一半，政策范围内支付比例达到60%，鼓励有条件的地区取消封顶线。

　　而对建档立卡贫困人口参保人；起付线降低到居民人均可支配收入的25%，政策范围内支付比例提升到65%，全面取消封顶线。

　　下一步，对贫困人口的精准医疗减负上，预计国家局将更多地借助社会力量，包括商业力量，目前各地商保和健康科技公司推出的普惠型保险，如广州市民保、成都惠蓉保、贵州贵保宝……，这些依托于医保的普惠型保险应是政府鼓励支持的方向，可以协助政府减轻罹患重特大疾病病人的医疗负担。

　　二、医保的减法

　　1、打击虚高药价、虚高耗材价格：集采制度化、常态化

　　近期国家医保局下发关于委托开展《国家组织冠脉支架集中带量采购方案（征求意见稿）》，从药品集采已经延伸到耗材集采，近日，据福建公布四类耗材集采中标结果（因为保密条款，官方未公布价格数据），但据集采规则来看，四类耗材价格平均降幅至少在40%，一位现场参与竞标的人士表示：此次各大品类实际降幅应在50%以上。耗材不同于药品，药品未中标，还有院外市场，但耗材只有院内市场，因此，参加集采，除了降价别无选择，长期而言，对虚高的耗材价格形成利刃直击。

　　2、打击欺诈骗保

　　近日，国务院出台《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，从制度层面系统总结医保基金监管这几年不断探索的成果，以法规的形式将正确的做法加以固化，并普及到日常执行层面。

　　从2018年的打击欺诈骗保专项行动到2019年的专项治理，医保部门已经向全社会展现了对欺诈骗保“零容忍”的态度，但这样的检查仍然是运动式的，目的是形成高压态势，但对医保基金形成侵蚀的更多的是过度治疗等“微浪费”行为，这些看似平常、“蚂蚁搬家”式的行为积少成多，对医保基金形成严重侵蚀。

　　针对蚂蚁搬家式“微浪费”，要更加注重大数据智能手段的运用，实行细水长流式的日常监管；医保的信息化建设为细水长流的监管奠定了基础：目前医保全新的信息系统正在建设中，预计年底各省上线，完成数据标准化、统一化，建成医保信息高速公路，同时，国家医保局实施15项信息业务编码标准，使得医保数据湖里的因子全部可比较、可衡量。

　　但运动式的检查和智能监管都是“堵”的办法，仍然不能保证水分挤得足够，医保监管更需要采用“疏”的办法，支付方式的改革是一项很好的抓手：

　　（1）DRG：DRG目前正在紧锣密鼓的推进中，如何管住医生的一支笔一直是医保最为头疼、又在想方设法解决的问题，使用DRG后，医生将更多考虑治疗成本，开大包药、大检查的行为将遭到抛弃。

　　（2）点数法：在部分地区数据质量不高的情况下，点数法更适合应用，点数法是DRG的前身，目前各地都在探索预算总额下的点数法，这种支付方式的好处在于，既坚持了总额预算管理，有多少钱办多少事，又解决了以往给单个医院切蛋糕，很难切得让人心服口服的问题，避免了游说、腐败问题，让各个医院挣点数分蛋糕，医院必须改善服务，加强管理，留住病人，以争取蛋糕的份额，还要节约成本，否则分到的点数对应的额度也应付不了成本的上升。

　　（3）按人头付费：按人头付费是指医保机构按照事先确定的每个服务对象的支付标准及所服务的人口数，向相关医疗机构预付费。医疗机构如能有效的控制病人的诊疗费用，多余的部分则成为其结余，如果超出只能自己承担损失（注：引自百度文库）。主要针对门诊慢性病和常见多发病的治疗和健康管理，一般在基层医疗机构实施，这种办法，当定点医院实际发生的医保费用低于支付给医院的人头费时，年度结余的基金全部归医院所有。这样，医院为了自身利益，一方面会自觉控制过度医疗，重视医疗效果，另一方面，也会自觉做好参保人的预防保健工作，让参保人少生病，同时，努力提升医疗水平，以留住病人，减少转院支出。

　　医疗控费是全世界的难题，对于中国这样快速老龄化的国家，医疗费用的增长如果得不到控制，对全社会都会带来巨大的压力。因此，国家医保局的系列“加、减法”，做到了在全世界最大的医保制度国家、努力呵护医保基金的平衡和发展。

　　（作者系医疗健康领域思考者 杨群）

（责任编辑：李亦斐 HF063）