保险业格式合同藏“陷阱” 条款更新机制亟待建立

　　近期，北京开庭审理了一起保险条款纠纷案件。“这不是个例，每年因保险条款本身存在瑕疵而引发的官司为数不少。”庭审现场一位法官表示，从实际判决来看，多为保险公司败诉。

　　业内专家分析称，保险条款是典型的格式条款，由保险公司单方面拟定，消费者没有议价能力，只能被动接受。正因为如此，这类保险格式条款，常在诉讼中被法院认定为无效。

　　消费者没有议价能力

　　家住北京丰台区的黎某，于2006年8月投保了一份保险金额为10万元的重大疾病保险。2018年11月，她被肿瘤医院确诊为左肾盂肿瘤，恶性可能性大，需进行多项切除术。在她向保险公司申请理赔金时，却因“所提交疾病编码不在国际疾病分类表的恶性肿瘤序列”而被拒赔。

　　在审理过程中，法院从肿瘤医院了解到，黎某所患疾病并无对应的疾病编码，诊断报告中的疾病编码不代表疾病性质。“保险公司以疾病编码为唯一标准，来认定疾病性质，显然是不合理的。”上述法官表示，疾病性质的认定，应当符合通行的医学诊断标准，并将医学技术条件发展的趋势纳入考虑因素。

　　该法官介绍，这类保险公司以保单条款为拒赔依据的案件并不少见。银保监会近期也在通报中提到，保险业存在“保险条款内容不明确、指代性不强，销售人员错误解释保险条款”等侵害消费者权益的乱象。

　　业内专家分析，保险条款是典型的格式条款，由保险公司单方面拟定，在拟定或者解释过程中，保险公司存在为了免除自身责任而加重消费者责任，排除消费者重要权利的倾向性。

　　广东环宇京茂律师事务所律师周子崴表示，保险行业比较特殊，为了规范保单合同，大部分险种都有行业协会出台的示范性条款。这些条款一定程度上形成了保险产品的基础标准，但在实践中也容易形成格式条款“陷阱”，扼制产品创新。在同质化产品中，消费者失去了议价能力，只能被动接受。

　　“的确如此，有些条款更新滞后，对新技术和新风险的整合较慢，指导性差，一定程度上损害了消费者权益。”中国社会科学院保险与经济发展研究中心副主任王向楠认为，还有些条款对保险人责任规范不够，对消费者权益缺乏关注。

　　滞后的格式条款亟待更新

　　保险行业采用格式条款的目的是：简化缔约手续，减少缔约时间，从而降低交易成本，提高生产经营效率。但这并不意味着，保险条款没有创新空间。

　　市场人士呼吁，国内保险市场的相关更新机制亟待建立。

　　上述法官强调，针对不同的消费者群体，保险公司应设计一些个性化的条款。比如，对于某些高风险群体，保险公司可以事前给予更高的定价，来保证公司盈利，而不是利用现行格式条款制造“陷阱”，在理赔时作出对消费者不利的解释，进而引发纠纷。

　　周子崴表示，根据合同法和保险法的相关规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。这也是保险公司在保险格式条款案件中屡屡败诉的原因。保险公司应该吸取教训，对容易产生纠纷的条款予以调整。

　　“医学临床诊断标准和诊断技术在不断发展和革新，现行保险格式条款中的部分内容，的确已不能满足当前行业发展和消费者的需求。”一位保险业资深观察人士透露，以最新医学诊断实践为依据的重疾定义修订已经启动，修订后各方权益都将更加清晰明了。