互助共济，天下一统——读《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》有感

　　近日，医保改革的最高级别纲领性文件――《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称“《意见》”）正式发布，《意见》对三医联动改革中医保作为牵头方多年思考和实践的工作进行定型化、制度化，是医保对过往改革成果和未来改革思路的集中发布。

　　《意见》集中释放了医保改革的几个信号：

　　一、 摒弃碎片化

　　《意见》明确“完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。统一基本医疗保险统筹层次、医保目录，规范医保支付政策确定办法”，表面上看，基本医保制度仍然分为城镇职工和城乡居民两个制度，仍然是碎片化的，但城乡居民医保是从城镇居民和新农保整合而来，而且整合时间并不长，《意见》出台进一步夯实这个整合，从政策演变的逻辑看，城镇职工医保和城乡居民医保最终进行整合、建立全国统一医保制度也是未来假以时日的事。

　　原先，城镇居民医保和新农合构成两个分开的制度，筹资缴费、支付、经办机构都不相同，是一种割裂的制度，制度的割裂容易造成“同病不同报销”，引发社会不公，从而导致社会矛盾，法国经常性的大罢工其中占很大比例是因社保割裂引起的。我们不妨扒一扒法国碎片化的制度：

　　法国基本社保由四个“子制度”组成（注释1） ：第一是“普通制度”，第二是“农业制度”，第三是“自由职业制度”，第四是“特殊制度”，根据人群工种不同，建立了不同的社保制度，各个制度待遇水平都不一样。

　　其中，“特殊制度”的缴费水平较低，待遇水平较高，长期以往，国家不堪重负，只能在待遇水平和缴费标准这两个方面与其他三个制度试图“拉齐”，这就需要降低“特殊制度”的待遇水平，提高他们的缴费标准。这当然就触犯这部分群体的切身利益，于是，他们就走向街头表示抗议，进而掀起全国性的罢工浪潮。萨科齐在上台之前就宣称要进行社保制度改革，新冠肺炎在中国爆发前的法国大罢工就是履行他的竞选承诺引起的。由于法国和欧洲工会力量十分强大，历史上历届政府的改革命运都是一样的：失败和妥协，甚至被赶下台。这次萨科齐改革也同样面临很大的不确定性。

　　中国的养老保险由于事业单位和城镇职工不同的缴费和待遇标准，人们的攀比意识和不公平感，也经常性地引发议论，不仅为专家学者所诟病，也已经成为影响社会和谐稳定的不安定因素。

　　从《意见》可以看出，未来城镇职工医保和城乡居民医保统一是大势所趋，中国的制度设计是先起步，再整合，先搁置争论，把事情办起来，再由经济发展提升财政投入，将经济发展的成果惠及于相对弱势群体，把低的补高，最后将分散制度进行统一。

　　但这两个制度目前还很难统一，原因是缴费标准、结余水平、财政补贴以及享受待遇差异较大，城镇职工起步早，缴费高，结余高，待遇水平相对也高，而城乡居民医保主要靠财政补贴，待遇比城镇职工低一点。短时间内，拉平两个制度，实现完全统一，并不现实。

　　但统一的趋势却是比较明显的，制度的设计是从推动两个制度内部的统筹层次开始的，推动县级统筹迈进市地级统筹，再升级到省级统筹，最终的目标是实现全国统筹，统筹层次的提高，有助于基金的可持续以及管理水平的提升，可以不受制于地方政府的政策和财政掣肘。

　　二、 权力上移

　　《意见》提出：“合理划分中央与地方目录调整职责和权限，各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一”。联系到去年8月20日国家医保局发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》明确规定“各地应严格执行《药品目录》，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围”，明确规定，民族药品、中药饮片纳入目录必须经专家评审程序才能纳入本省（区、市）基金支付范围，而且必须在国家局备案，意味着医保目录的最终话语权归中央。这一制度规定当时被业内解读为权力上收的迹象，配合药物集采制度全国范围的实施，以及《意见》“建立省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制”，意味着药物管理将逐步全国统一，通过建立全国性药物集采管理平台，将价格透明化、阳光化，“药价贵”“药占比过高”“以药养医”等难题逐步被破解。同时，统筹层次的提升，意味着以县为统筹的制度将逐渐退出历史，对应于医联体和医共体的发展需要较高的统筹层次作为管理条件，以及“建立多元复合支付模式需要在一个更高统筹层次下才更容易推进” ，“也有助于医保待遇清单全国统一、尤其是在市场统筹之后进行垂直管理，将大大提升管理能力” （注释2）， 说明医保管理权力的上移不仅有助于公平、共济，还有助于加强管理以及推动各项改革措施。

　　三、确立财政投入责任

　　《意见》提出：“增强对贫困群众基础性、兜底性保障”。“全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制”。“均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道”。

　　确立了财政对医保的投入责任：一是帮助困难群众参保，二是困难群众就医时，启动医疗费用救助机制，防止因病致贫、因病返贫。从制度上明确了财政对医疗补助和医疗救助的投入责任，自古以来，身体健康状况不同是人与人之间最大的不公平，落实财政投入，一方面有助于社会个体的起点公平，另一方面，有助于减小贫富分化，第三，对于促进内需，扩大经济增长有益，正是由于确立了财政投入，中国才得以建立了全世界覆盖人口最多的医保制度，发挥了社会稳定器的强大功能。

　　四、 推动商保大发展

　　《意见》规划“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”，商业健康保险的发展被纳入文件，根据国际上医疗保障的支柱体系理论，商保属于第二支柱，是基本医保的有力补充，从我国目前医疗保障体系的特点来看，更倾向于德国的社会保障模式，而德国商业健康险占医疗费用约10%左右，而我国目前商保仅占5%左右的比例，随着群众收入和消费水平的提升，保险意识逐步加强，尤其是90后的风险意识更强，对购买保险的意愿远远大于70和80后，未来商保的大发展是确定性趋势。

　　《意见》提出“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围”，表明，前期由于税优幅度过小以及投保流程繁琐的个人税优健康险将得到政策支持，“用好用足”表明未来医保将推动多个部门合作研究破解之道，促进税优健康险的发展。

　　《意见》提及“推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制”。以高级别文件确立了商保参与医保经办服务的精神，我国医保经办服务由于经办人员的不足（我国经办人员与服务对象比约是1:10000，而国际一般是1:5000左右），经办服务力量不足一直是个比较大的问题，随着财政收入趋缓、编制收紧，通过政府购买符合条件的第三方经办是可选之路。鉴于其他第三方社会力量，比如非盈利性组织，在中国的发展不够充分，唯有商保管控风险的能力与医保相似，所以，引入商保经办服务是必由之路，这有利于商保的大发展。

　　五、 提升医护收入

　　《意见》提出“建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构”。笔者曾经写作《盘点2019年“超级医保局”“挤水分”哪些事儿》（注释3） ，政策的逻辑是：通过带量采购挤出药价、耗材中虚高的水分，通过加强监管减少医疗服务领域的欺诈、浪费、滥用，通过支付制度改革，促使医疗机构节约医保基金，通过医保目录调整，调整出浪费医保基金的“神药”“僵尸药”，通过以上组合拳，腾笼换鸟，给医务人员的收入提高腾出空间。

　　胡静林局长3月16日给《求是》杂志撰文，进一步夯实了我们的预测：“建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构，反映医护人员的技术和劳务价值”。通过优化医疗服务价格结构，逐步提升医护人员的收入是长期发展趋势。

　　六、 促使处方外流

　　《意见》提出“将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展”。“坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。推进医保基金与医药企业直接结算”。第一，药品带量采购，全国全范围使用，胡静林局长指出“要建立'带量采购为原则、不带量采购是例外'的招采政策体系”（注释4） ，带量采购极大地降低了药价水平，使得医院通过药品差价获取收入的途径减弱，也堵住了医生通过开处方获取灰色提成的途径，医院千方百计阻止处方外流的动力减弱；第二，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展”“推进医保基金与医药企业直接结算”，互联网医疗天然需要处方外流，胡静林局长说“疫情期间，及时将“互联网+”医疗纳入医保支付范围，不仅弥补了线下医疗缺口，而且迅速壮大了“互联网+”医疗市场规模”。通过政策推动，壮大了一个产业，“疫情期间，武汉针对门诊重症慢病患者的需求，每日纳入医保支付的“互联网+”医疗服务费用超过1300单，向定点零售药店流转处方超过1100单”（同注释4） 。“未来，国家医保局将“继续释放“互联网+”医疗的潜力，方便群众远程高效就医问诊”，这对致力于处方外流平台开发的医疗信息化企业以及定点医药机构构成利好。

　　《意见》释放的政策信号远不止这些，本文只是从几个侧面勾勒，抛砖引玉，医保改革的洪流滚滚而来，“在中国，总有一部分勇敢的人将另一部分人保护得很好”，我们翘首以待。

　　注释1：从法国大罢工和解谈中国碎片化社保 - 行业人物 - 郑秉文- 价值中国网，http://www.chinavalue.net/Figure/Show.aspx?ID=321 

　　注释2：村夫日记，《医保改革将结构性重塑医疗市场》，http://zl.hxyjw.com/arc_35237　　

　　注释3：《盘点2019年“超级医保局”“挤水分”哪些事儿》http://insurance.hexun.com/2020-02-28/200444806.html?from=rss

　　注释4：胡静林局长：统筹推进疫情防控和医保改革发展，https://www.sohu.com/a/380651455_120047499 

　　（作者系医疗健康领域思考者 杨群）