未来十年畅想：万亿健康险走向价值商保的10大转变

　　未来十年医保制度改革蓝图已出，商业健康保险的新路在何方？

　　近日，中共中央国务院正式发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）。《意见》是我国医疗保障进入高质量发展阶段的纲领性文件，规划了未来10年医保制度改革的蓝图。

　　《意见》在建设多层次保障、完善健康险税优政策、产品供给侧改革、强化监管、参与医保经办等方面对商业健康保险提出新要求。商业健康保险需要强化五大保障、深化五大改革，以更好发挥医改“生力军”作用，助力“健康中国”和深化医改建设。

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　　强化五大保障

　　一是，强化商保在多层次医疗保障中的重要组成部分，发挥生力军作用

　　国际经验来看，个人医疗负担10-20%是比较合理的比例。

　　根据国家医保局公布数据，2018年我国职工医保实际住院费用基金支付71.8%；居民医保实际住院费用基金支付56.1%，再加上罹患大病患者需要使用较大比例的目录外的药品和诊疗项目，个人和家庭医疗费用负担仍然较重。

　　《意见》提出“加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”、“强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平”。

　　我国多层次医疗保障体系发展还很不充分，2019年前11月，职工基本医保和居民医保共支出18673亿元，商业健康保险赔付2069亿元（含重大疾病保险赔付）。商保相对基本医保，医疗风险分摊作用还较小。此外，截至2019年底，通过发展重大疾病保险等业务，保险业共为参保人积累超过1.1万亿元的长期健康险风险准备金。

　　加快发展商业健康保险，有利于克服过于依赖基本医保的现状，强化个人（特别是中高收入群体）医疗责任和健康保障意识。商业健康保险作为市场化的医疗风险分担机制，可以有效满足消费者多样化的保障需求，在化解家庭和个人承担的医疗费用风险方面应该发挥主要作用。一方面通过提供基本医保的补充，重点满足医保目录内自付部分和目录外保障，减少医疗费用负担，满足多层次的医疗保障需求；另一方面，通过销售重大疾病保险、长期护理保险、意外医疗险等产品，满足人们对重疾、护理、意外等多样化个性化的健康保障需求。

　　二是，强化商业健康保险供给侧改革，丰富产品供给

　　《意见》提出“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”。当前在商业健康保险方面，仍然存在着产品有效供给不足的问题。需要深化供给侧结构性改革，推动商业健康保险创新保障内容。

　　①个性化保障。通过提供医保目录外保障、中高端健康险产品，满足补充医疗保障需求；针对特定人群（儿童、妇女等）、叠加特定保障（防癌、轻症等）产品、“重疾保障＋健康促进”等满足重大疾病保障需求。同时，将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入健康保险保障范围。

　　②综合性保障。提供包括医疗、疾病、康复、照护、津贴等综合性健康保险产品和服务。

　　③老年人保障。为应对长寿时代，借鉴国际经验，结合我国国情，重点针对60岁及以上老年人风险保障需求，研发老年人疾病保险、医疗保险、长期护理保险等专属产品。

　　三是，强化商业健康保险个人所得税政策完善，发挥税优杠杆作用

　　商业健康保险个人所得税政策从2016年1月实施以来，截至2019年底，累计生效保单42万件，累计保费15.7亿。

　　2019年当年有效保单34万件，实收保费5.8亿元，仅占行业健康保险保费（7066亿元）的0.08%，从前期实践来看，健康险税优产品“叫好不叫座”，很大原因是政策优惠力度不够、产品单一、投保流程较为繁琐等，难以发挥市场机制提供多样化个性化产品的优势。此次《意见》提出“用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围”。

　　建议有关部委对四年健康险税优试点实践进行全面总结梳理，完善政策，扩大产品范围，充分利用税优杠杆，将更多更好的健康保险产品扩大到税优范围内。

　　四是，强化企业补充医疗保险发展，完善第二支柱

　　《意见》提出“完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险”，将企业补充医疗保险纳入多层次医疗保障的重要组成部分予以规划，有利于进一步夯实第二支柱地位。

　　企业为员工购买补充医疗保险产品，能够满足员工日益增长的健康保障需求，也是对企业用工风险的一个重要防范措施。因此，进一步落实税收等优惠政策，鼓励有条件的企业通过参加商业健康保障计划，满足职工（或家属）各种形式的保障需求，降低职工的医疗、护理、失能等费用支出。

　　目前企业购买补充医疗保险的税优政策，仍沿用财政部、国家税务总局2009年下发的《关于有关企业所得税政策问题的通知》（财税[2009]27号），规定为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充医疗保险费，在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。考虑到各地在政策执行过程中对“补充医疗保险”的定义执行不同，有些地方税优政策仅包括团体补充医疗保险，有些地方还涵盖团体长期重大疾病保险、团体护理保险等，因此，建议有关部委进一步明确税优政策中“补充医疗保险”的定义及险种范围，并研究进一步提高税优比例。

　　此外，公立医院属于从事公益服务事业单位，医护人员的基本医保逐步由公费医疗并入职工医保。对于并轨后医院能否为医护人员购买补充医疗保险，目前仍参考2004年下发的《关于党政机关及事业单位用公款为个人购买商业保险若干问题的规定》（财金〔2004〕88号）：依照公务员管理的事业单位用公款为干部职工购买商业保险，仅限于购买意外伤害保险，不依照公务员管理的事业单位可在购买意外伤害险之外，为职工购买补充医疗保险，单位承担的年度购买保险资金额度不得超过上一年度工资总额的4%。公立医院受此文件限制，为医护人员购买的商业保险险种少、保障低，不能满足医护人员多样化医疗保障需求。

　　五是，强化职工个账改革，发挥存量基金互济作用

　　由于历史原因，职工医保个人账户制度有其时代合理性，在建立之初起到了制度平衡过渡、引导个人缴费等作用。但个账有违风险共济的原则。《意见》提出“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。可以预计，职工医保个人账户增量资金将逐步成为建立门诊统筹的主要资金来源。

　　国家医保局《2019年医疗保障事业发展统计快报》提到“个人账户累计结存8276.5亿元”。《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）提出“个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承”。近年来，上海、浙江、江苏、广东等10多个省50多个地市相续出台文件，通过甄选入围有资质的商业保险机构和优质的商业健康保险产品，鼓励职工个账余额购买商业健康保险的创新实践，少量保费撬动大额保障，能在社会成员之间实现风险共济，放大基金的保障效能，提高医疗补偿水平。同时通过允许直系亲属投保，缓解资金沉淀问题，

　　发挥个人账户的家庭共济功能，进一步扩大风险共济池。此外，深圳、珠海等一些城市也探索通过个账余额购买保费仅几十元到一百多元的城市补充医保产品。目前国家层面尚未在相关制度、文件中对职工个账余额购买商保形成突破，影响了更大层面的推广，建议予以重视考虑。

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　　深化五大改革

　　一是，深化保险业参与医保经办，促进内生改革和经办活力

　　政府医保经办机构受编制不足、经费不足、机制不畅等因素影响，部分地区经办力量薄弱，经办能力难以应对新时期高质量医保经办要求。同时，事业编制管理和财政兜底机制，在管理服务创新和费用控制方面缺乏控费压力和经办动力。因此，需要调动商业保险机构等社会力量参与基本医保经办服务。

　　《意见》提出“积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局”。政府加大基本医保经办购买服务力度，引入商保参与医保经办服务，发挥用人机制和资源投入较为灵活等比较优势，通过竞争机制，促进医保经办的内生改革和经办活力。允许有资质的商业保险机构全面深入参与长期护理保险、支付方式改革、飞行检查、医保控费等基本医保经办服务。

　　此外，《意见》还提出“探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理”、“适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务”、“探索建立跨区域医保管理协作机制”等工作安排。与各级政府不同，商业保险机构实现全国统一垂直管理，人才配置和技术应用全国化，形成规模经济和范围经验，规避了政府部门垂直整合可能带来的人员编制调整和财政经费分担等难题。

　　近年来商业保险机构受托管理婴幼儿奶粉事件医疗赔偿基金、长春长生疫苗事件赔偿基金和建立新农合跨省就医结算周转金，都是利用其全国机构网络、垂直管理及资金统一清算等优势，相信在医保市地级垂直管理经办、异地就医结算和跨区域协作机制等方面也能发挥更大作用。

　　二是，深化对商保的激励约束机制，实现可持续发展

　　由政府为城乡居民提供基本医疗保障，应保尽保，尽力而为，量力而行，实事求是确定保障范围和标准，更好发挥政府作用，重在保障“保基本”“保公平”。通过发展商业健康保险，发挥市场决定性作用，重在保障“多层次”“提质增效”。《意见》三次提到“激励约束机制”，分别针对战略购买医药、政府医保经办和购买医保经办服务。

　　①增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

　　②加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。

　　③规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。

　　商业健康保险承担风险的财务安排及“优胜劣汰”的竞争机制，使其原本应有更大的动力，不断提升专业水平和服务能力。但目前，在大病保险、健康险税优等制度设计中，要求商业保险机构准公共性运作，在盈利模式和可持续机制上存在不足，需要进一步完善。

　　比如，部分地方政府将大病“双向”的风险调节机制变成了“单向”调节，商业保险机构承办大病保险的结余（保费减去赔款以后的结余）要返还（有些省结余率甚至只有2%，仅够运营成本，没有盈利空间），返还机制的设计使商业保险机构在盈利时缺少控费动力。

　　经营亏损部分主要由商业保险机构承担，总体上尚未建立政府部门与商业保险机构之间“风险共担、利益共享”的激励约束机制，影响了大病保险的可持续开展。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心《规范大病保险委托商保承办研究》课题显示，各承办商业保险机构历年合计承办利润来看，每年均为亏损（其中2018年大病保费523亿元，经营利润-9.6亿元），这不能不说有制度设计上的缺陷。

　　健康险税优实现自愿投保，但又规定商业保险机构不得因为投保人既往病史而拒保（保费相同，保额比身体健康客户低），且保证续保，商业保险机构难以找到对应的风险对冲机制，顾虑长期经营风险，销售推广比较谨慎。

　　三是，深化发挥保险业行业协会作用，体现行业利益和诉求

　　由于医师拥有临床专业较大自主权，如果一个医疗费用支付体系，主要由医保部门决定支付方式和支付标准，而缺少谈判博弈及医生群体的集体声音，那么在实际运作中可能效果不佳。《意见》提出“健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商”。

　　从国际经验来看，商业健康保险也非常重视协会作用的发挥，比如，德国商业健康保险行业协会扮演行业自律、沟通交流、培训教育、数据统计的角色，维护整个行业的权益。

　　①作为行业利益代言人。代表所有会员公司与医院、医师、药厂等相关利益主体就服务标准和质量、医疗服务价格、药品折扣进行谈判，避免了单个企业与医疗供给者进行谈判的不利地位。比如，对商业健康保险投保人的医疗费用支付标准将由德国商业健康保险协会和德国医生协会、医院协会谈判确定。

　　②数据处理与统计。按规定各健康险公司定期向协会上报相关数据，协会每年据此按性别、年龄分门诊、住院和牙医三方面制定“个人风险统计表”和“退保统计表”，方便保费测算。此外，协会还向全行业和社会公布行业运营状况及统计分析。

　　③行业研究。协会有专门和兼职的科研人员进行专题研究，研究的范围涉及健康险外部经营形势（如新立法对行业可能产生的影响）、企业经营运行各个环节的改进等。

　　近年来，中国保险行业协会在制定重大疾病保险疾病定义（与中国医师协会合作完成）、健康险税优国际比较研究、中国长期护理调研报告等方面发挥了重要作用，下一步还能在更大范围内发挥作用。

　　比如，借鉴德国等国经验，由行业组织制定统一的商业健康保险保障目录，并定期调整。在统一的商保目录下，与国家基本医保目录形成互补，体现商保在多层次、多样化保障中的作用价值。同时，可借鉴基本医保的目录准入和谈判机制，形成创新药品、器械等带量采购，在控制成本的同时，为科研机构、制药企业进一步创新获得资金支持，为医疗技术的创新和新药品、新医疗器械的研发和应用提供了利益实现机制。

　　四是，深化参与医保治理，建立共建共治共享的现代化治理格局

　　“新医改”十年，重点解决从“无”到“有”的问题。新时代的医保改革重点解决从“有”到“好”的问题，不仅要基本解决“因病致贫”、“因病返贫”现象，更要实现从“病有所医”到“病有良医”、“病有良药”的改变。

　　但是，由于医疗体制改革一直未能走出深水区，公立医院改革尚未完全破局，分级诊疗体

　　系难以形成，致使医保基金还难以引导有效医疗资源配置。

　　在国家财政连续十年大力投入的情况下，医疗费用由于住院人次增长（百人住院率从2009年9.9%快速提高到2018年18.3%，远超合理水平）、分级诊疗难以形成（三级医院所占份额快速扩大，占全国医院收入比重达70%）等原因高速增长，超过医保筹资增速和城乡居民收入增速，城镇职工医保和居民医保的保障功能被快速上涨的医疗费用侵蚀，基本医保实际住院报销比例变化较小，一些群众对医改的获得感还不强。

　　比如，农村居民医疗保障支出占可支配收入，从2009年5.3%上升到2018年8.5%；城镇家庭医疗保障支出占可支配收入，在2009-2013年期间持续下降，但2013年之后又持续上升，2018年占比5.2%（与2009年保持一致）。2018年，全国职工医保次均住院费用为11181元，统筹基金支付7839元，实际报销比70.1%（与2012年70%仅高了0.1百分比）。

　　《意见》将“医保治理”作为医保新时期的最重要举措之一予以全面规划，全文共出现5次，包括“提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平”、“医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标”、“推进医保治理创新，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务”、“持续推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局”。

　　通过医保治理创新和医保治理现代化，带动医疗、医药“三医联动”，建立医疗行为和医保控费的激励约束机制，形成行业谈判、自律规范和社会治理。药品领域的国家医保谈判和带量采购，是体现价值导向的医保战略购买及医保治理的成功实践。将这样的实践向医疗服务领域延伸，保险业可以积极参与支付方式改革，配合医保切实发挥支付方式改革“牛鼻子”的作用，让医保基金既能保群众健康，又促进医疗规范，还引导有序就医，切实起到控成本、降费用、保质量、提效率的作用。这正是医保战略性购买的价值导向之所在，也是医保治理“共建共治共享”的具体体现。

　　五是，深化商业健康保险行业监管，提高健康保障服务能力

　　《意见》提出“加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力”。

　　银保监会通过政策引领、加强监管和规范竞争等方式，推动商业保险机构创新保障内容、扩大覆盖范围、提高保障水平、提升服务能力。2019年以来，为进一步规范健康保险经营行为，保护消费者合法权益，银保监会下发修订的《健康保险管理办法》，引导行业回归保障，满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求。

　　同时，下发《关于进一步规范健康保障委托管理业务有关事项的通知》《关于征求城乡居民大病保险监管制度意见的函》《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知（征求意见稿）》和《关于长期医疗保险费率调整有关问题的通知（征求意见稿）》，进一步规范健康保障委托管理业务、大病保险、短期健康保险业务和长期医疗保险业务，全面完善产品设计、销售、赔付等关键环节监管。

　　新时代深化医改的号角已经吹响，商业健康保险承载的不仅是行业服务民生的重要领域、行业高速度高质量发展的主要业务板块，更是完善中国特色多层次医疗保障体系建设、实现医疗改革生力军地位的关键举措。商业健康保险应大有可为，也应该实现更大作为。