医疗险"双变革"利好三方 险企:设计产品也将更灵活

　　近日，重疾险、医疗险双双迎来重要变革。

　　3月31日，中国保险行业协会（下称“保险业协会”）发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》（下称“规范修订版”），并于近期向行业开展征求意见工作。

　　4月2日，银保监会发布《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》（下称《通知》），长期医疗险产品相关细则正式落地。

　　银保监会有关负责人表示，《通知》通过细化费率调整的相关规定，解决了困扰医疗保险发展的制度障碍，明确传达了鼓励发展长期医疗保险的积极信号，将有利于促进长期医疗险的健康发展，更好地保障消费者权益。

　　而重疾险疾病定义的修订，无论对险企还是消费者，都将是一大福音。比如，将甲状腺按照轻重程度分级理赔，可在一定程度上降低重疾险赔付率，很大可能会使行业重疾险保费下降，消费者将直接受益，险企设计产品也将更灵活。

　　1重疾四大变化

　　总结起来，最新重疾定义主要有四大变化：

　　·首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。

　　·将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。

　　·扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义。

　　·甲状腺未剔除，根据疾病严重程度进行分级，并按照轻重程度进行分级理赔。

　　为何要对重疾险定义进行修订？

　　据了解，2007年，保险业协会与中国医师协会联合发布现行规范，对于促进重大疾病保险快速发展，提升消费者对重大疾病保险的认识、保护消费者权益起到重要作用。但随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新，现行规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求，因此需要加以修订和完善。

　　就市面上现有的重疾险产品来说，重疾险保障疾病分轻、中、重，还可多次给付。重疾险疾病种类也动辄80种、甚至100种以上。

　　保险业协会有关负责人介绍称，此次重疾定义修订主要运用大数据分析等科技手段，结合人工验证审核，对行业约2900款重疾产品、超过3亿条相关承保理赔数据进行了多维度精细化测算分析，对保险事故原因、病种分型、恶性肿瘤分期等进行了分类统计，并参考《中国卫生健康统计年鉴》等权威数据源，建立了保险业首个重大疾病评估模型，对疾病的“重大”程度进行科学量化分析。

　　同时开展了国际比较，广泛借鉴国际保险市场经验。收集超过20个国家和地区保险市场的重大疾病定义标准，重点选择了英国、韩国等代表市场，对现行规范中的疾病定义进行详细的对比分析。还建立了行业联动工作机制，加强内部调研，综合行业经验和医学权威标准，形成规范修订版初稿，并通过行业内论证。此外，组织了11家三甲医院多学科医学专家学者，先后召开3轮医学专家论证会，确保符合医学最新实践，今年1月，规范修订版通过了医学专家评审。

　　2甲状腺癌依然在列

　　上述有关负责人指出，截至目前，本次重疾定义修订的成果包括三个方面：

　　一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。

　　该负责人表示，通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。

　　二是增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。

　　其中，3种新增的重度疾病类型包括严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。3种新增的轻度疾病则为上述3种核心疾病对应的3种轻度疾病，即轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。

　　三是扩展疾病定义范围，优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义。

　　此次修订并未剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。

　　根据最新医学实践，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，使赔付更加精准合理，是本次修订工作的一个重要突破。如对恶性肿瘤，引入了世界卫生组织WHO的恶性肿瘤形态学标准ICD-O-3，并根据美国癌症联合会（AJCC）最新版TNM分期系统，以及国家卫健委下发的恶性肿瘤诊疗规范，结合疾病生存率、医疗费用等测算分析研究，将恶性肿瘤按照严重和轻度进行了分级。

　　在现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了规范修订版轻度恶性肿瘤，如包括黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。

　　“从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。”上述有关负责人说。

　　3减少理赔争议

　　根据最新医学实践，规范修订版放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益。

　　规范修订版还尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明。如对恶性肿瘤分级，现行规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义。

　　规范修订版在描述上也更加规范统一。如在人体损伤标准相关内容上，对现行规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。

　　本次征求意见将先行对保险业内进行意见征求，并根据反馈意见进行完善。在完成行业意见征求后，将联合相关机构，面向全社会公开征求意见。

　　接下来，还将根据业内外反馈意见进一步完善规范修订版内容，做好规范修订版的最终评审、发布和实施相关工作，并建立和完善重疾定义规范的长效工作机制。

　　4偏向长期医疗险

　　医疗险这边也更多偏向了长期医疗险。

　　数据显示，2019年，医疗保险原保险保费收入2442亿元，同比增长32%，高于行业总保费增速约20个百分点，占健康险总保费的34.6%。但从期限来看，绝大部分为1年期业务，长期医疗险产品较少，不能有效满足人民群众长期健康保障需求。

　　2019年11月，银保监会发布《健康保险管理办法》，规定保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整，其主要目的是引导保险公司开发销售长期医疗保险产品，这既能有效解决短期医疗险因产品停售等原因无法续保的问题，同时也符合国际通行做法。

　　事实上，对长期保险产品的费率进行调整在我国尚属新鲜事物，但从国际市场来看已相对成熟，特别是在医疗保险领域，已成为美国、英国、韩国、香港等多个国家和地区的普遍做法。因此，《通知》制定过程中，银保监会也广泛征求各方面意见，充分借鉴了国际经验。

　　《通知》称，保险公司开发设计费率可调的长期医疗保险产品，仅限于以自然费率定价，且保险期间超过一年，或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的医疗保险产品。费率可调的长期医疗保险产品名称应当包含“××医疗保险（费率可调）”字样。

　　记者了解到，自然费率与被保险人的年龄呈正比的关系，也就是说费率会随着被保险人年龄的增长而增长，年龄越大保费就越贵。自然费率是根据各个年龄段对应的患病率、死亡率来确定的，人类随着年龄的增长，身体素质可能会随之下降，出险的几率也较大。

　　法再保险寿险市场部总经理李用虎告诉《国际金融报》记者，自然费率多出现在短期保险产品中，在健康险产品中，一年期重疾险、医疗险基本都是采用自然费率，而长期重疾险基本都是采用的均衡费率（即投保后每年需交的保费都是一样的）。

　　5不得实行差别化费率调整

　　《通知》同时规定，保险公司开发销售费率可调的长期医疗保险产品，应当制定长期医疗保险费率调整办法，明确费率调整的触发条件、内部决策机制和工作流程。

　　费率调整的触发条件应当清晰、客观，具体可包括实际赔付情况、医疗通胀情况、国家医保政策的重大变化等。保险公司应当在公司网站“公开信息披露”专栏“专项信息”栏目下设“长期医疗保险”子栏目，披露费率调整办法，费率可调的长期医疗保险产品名称、上市销售日期，以及历次费率调整情况等信息。

　　此外，长期医疗保险产品应当以单个产品为单位进行费率调整。首次费率调整时间应当不早于产品上市销售之日起满3年，每次费率调整的时间间隔不得短于1年。

　　保险公司也不得因为单个被保险人身体状况的差异实行差别化费率调整政策。

　　此外根据《通知》，保险公司销售费率可调的长期医疗保险产品，应当向投保人提供产品说明书。并在投保单中约定投保人接受费率调整信息的方式。

　　产品说明书应当包括但不限于以下内容：

　　1．风险提示。在产品说明书显著位置用比正文至少大一号的黑体字提示该产品为费率可调的长期医疗保险产品，在保险期间或保证续保期内费率可能调整。

　　2．保险责任及责任免除。

　　3．费率调整依据、流程，以及投保人获知相关信息的途径。

　　4．产品上市销售时间、首次费率调整时间、后续费率调整的最短时间间隔以及每次费率调整上限。

　　5．投保人对于费率调整的权利、义务。

　　6．以案例形式演示本产品提供的保障，以及投保人可能面临的各年度费率调整情况。其中，费率调整演示可以区分不同费率调整情形，但至少应当包括以条款约定的费率调整上限进行演示的情形。

　　《通知》还规定保险公司应当在公司网站披露费率调整办法和相关产品信息，并对费率调整情况进行公示。对于每一次费率调整，保险公司应当以投保单中约定的方式通知投保人。

　　另外，消费者在选购商业医疗保险产品时，应该注意哪些方面？银保监会有关负责人提出了三点建议：一是根据自身基本医疗保险情况选择适合的保险产品。建议消费者购买此类产品时重点关注保险条款相关情况，同时也不建议重复购买此类产品。二是根据自身情况选择购买短期医疗保险产品或者长期医疗保险产品。三是关注等待期、免赔额、保险责任、责任免除以及费率调整等涉及自身权益的重要事项，并在投保时如实告知自身健康状况。