16字概括重疾险大修：重症更重、增加轻症、理赔扩面、降价可期

　　2020年对于人身险行业以及保险消费者，都是一个重要年份。因为这一年，新版的重疾险疾病定义和新版的重疾经验发生率表都有望出台，而这两个标准，将影响整个保险市场若干年。

　　这两项工作，是保险公司设计重疾险产品的基础，决定着未来重疾险产品的保障内容、类型、价格走向，与投保人息息相关。

　　7月1日，重疾险定义将停止面向社会公开征求意见。早在5月7日，中国精算师协会已就重疾发生率表（2020版）向行业征求意见。

　　市场已闻风而动。6月底，一波针对重疾险定义修改的销售热潮悄然出现，“新版重疾险四降一限两不保”、“甲状腺癌今后不赔全额”、“7月1日之前再没买就亏了”，类似言论已经出现在网络和线下销售活动中。

　　真实情况如何？新重疾定义对投保人有利还是对保险公司有利？赔付标准会否更严苛？重疾险定义修改与公众利益息息相关，券商中国记者对此作出调查。

　　记者采访了解到，新定义在多个病种前增加了“严重”二字，一定程度上让重疾的定义更“重”。但是，本次重疾定义修订对疾病进行了分级，将赔付经验中常见大病的轻症纳入了赔付范围，扩大了赔付范围，最具代表性的就是甲状腺癌早期可以轻症赔付。

　　多位保险公司人士告诉记者，中国保险行业协会正在研究制定过渡期的方案，并将与规范一起发布。国寿、平安、太保、新华、同方全球、招商信诺、鼎诚人寿、横琴人寿等公司均在为新旧定义衔接做准备。

　　但消费者最关心的还是价格。新重疾定义和重疾发生率下，重疾险价格是升还是降？

　　上篇：重疾更重，增加轻症，理赔调松

　　近年，保险公司重疾险的成本恶化，是行业推动重疾险定义修改的动力之一。

　　重疾险疾病定义的修改，得到了保险公司的一致欢迎，但是外界担忧之声也难排除：新定义下的重疾，对保险公司的利益照顾良多，会不会导致消费者更加难赔、少赔？谁来守卫被保险人的利益？

　　1三大变化，重疾更重

　　券商中国记者对比疾病条款发现，新定义的主要变化有三个：一是规范定义的病种由25变28种；二是重疾的标准更“重”，对重疾需要达到的状态指标更细化；三是增加轻症概念，对轻症少量赔付，以平衡重疾定义收紧带来的理赔减少。

　　在6大核心病种中，新定义在恶性肿瘤、脑中风后遗症、慢性肾功能衰竭前都加了“严重”二字，“急性心肌梗塞”改为“较重急性心肌梗死”。

　　具体来看，“恶性肿瘤”变为“严重恶性肿瘤”，并引入世界卫生组织ICD-O-3的肿瘤形态学标准，除外了轻度甲状腺癌、皮肤癌、交界性肿瘤的责任。这部分在轻症赔付中体现。

　　“急性心肌梗塞”改为“较重急性心肌梗死”，细化标准，达标要求从过去4选3改为6选1；确诊天数从90天改为6周。

　　“冠状动脉搭桥术”，因微创手术的发展，新条款取消了开胸手术，要求切开心包即可。

　　旧版“终末期肾病”或者称“严重慢性肾功能衰竭尿毒症期”，改为“严重慢性肾脏病”，明确要达到慢性肾脏病5期。

　　“严重帕金森病”改为“严重原发性帕金森病”，取消“药物无法控制病情及变更临床表现形态”这个条件，但除外了“继发性帕金森综合征”、“帕金森叠加综合征”的赔付责任。

　　“严重原发性肺动脉高压”，将静息状态下肺动脉平均压超过30mmhg提高至36mmhg。

　　整体而言，新版定义对大部分疾病描述增加了“严重”二字，对病情程度指标细化，这些修改可以减少理赔纠纷，但也让重疾险更“重”。

　　重疾定义收紧，势必带来赔付的减少，为了弥补这一缺口，新版重疾定义引入轻症概念，可谓 “让重疾的归重疾，轻症的归轻症”。

　　轻症有3个，即轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死和轻度脑中风后遗症。

　　其中最引人关注的是，“轻度恶性肿瘤”涵盖了在“严重恶性肿瘤”定义中除外的甲状腺癌、皮肤癌、交界性肿瘤程度较轻的癌症。轻症赔付不超过30%的保额。

　　2理赔紧了还是松了？4病种更紧6病种变松

　　一位保险公司人士用“定义收紧，赔付放宽”来描述新定义下的重疾险。

　　重疾定义收紧，与赔付条件放宽同步进行。对比新旧定义，有4种疾病的赔付条件更紧，6种疾病赔付偏松，5种疾病的赔付条件有紧也有松，10种疾病不变。

　　保险公司普遍认为，新定义回归了重疾的初衷，即病情严重、治疗花费巨大的病才能被称为重疾。

　　但也有人认为，一直以来，是保险公司的销售行为让消费者产生了不合理的预期，是重疾纠纷的源头，并不能全怪疾病定义太松，疾病定义越宽松，对消费者越有利。

　　很多人购买重疾险，希望罹患重大疾病的时候“确诊即赔”，但殊不知，保险业的重疾定义与医学意义上的重疾定义并不同。保险行业所指的“重大疾病”，标准一是“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活；二是“治疗花费巨大”，需要进行复杂的药物或手术治疗，产生巨额医疗费用。

　　但医学意义上并没有“重疾”这个概念，判定是否为重大疾病，主要是通过需不需要抢救、威胁不威胁生命等客观条件来看。

　　这中间产生很多误导。太保寿险人士表示，为了避免消费者将其等同于医学意义上的重疾定义，引起误导，特将部分重疾病种名称里添加严重二字，以示区分。

　　随着新定义更明确，保险公司利用概念混淆来进行的销售误导行为有望减少。但在理赔实践中，保险公司真的会根据新定义的标准，“让利于民”吗？有人担忧，新定义与2007年版相比，有地方变严了，有地方变得宽松，这会不会造成保险公司会选择性地增加赔付少的病种，让未来的重疾险理赔更难？

　　这个现象，或许将通过保险公司的竞争来形成制约。新华保险(行情601336,诊股)（44.000, -0.82, -1.83%）相关部门人士表示，目前市场上重大疾病产品竞争比较充分，保险公司疾病选择会综合考虑市场竞争、疾病长期风险的可控性等。

　　轻症有一定保障成本，提供轻症保障会提高产品整体费率水平，但同时也能增加产品特色，更好满足客户需求，所以保险公司也会有动力在产品中增加符合大众需求的轻症。

　　太保寿险人士认为，本次重疾险定义根据损失重大原则（应符合医学和经济学意义上的“重大”，采用发病率、5年相对死亡率、平均治疗费用和平均健康损失年进行综合评价），建立更为精准的疾病规范分级体系。轻度疾病患者先行赔付、重度疾病患者提供更充分的保障，以此来平衡“缩小理赔范围、照顾真正有需要的人”（严重疾病）与“放宽理赔范围，减少单笔赔付额度”（轻度疾病）之间的矛盾。

　　中篇：老保单理赔标准存争议，过渡期规则待明确

　　新重疾规范的附则里提出，“旧保单遵照旧合同约定”，但“旧合同约定”的具体所指，仍然不清晰。

　　采访过程中，受访对象对于新定义生效后，理赔是以时间为依据新老划断，还是可以根据现状进行情势变更，并未形成共识。有人认为，医学技术每年都在发生变化，保险是长期责任，赔付也应该合乎医学实践和发展形势。

　　1旧保单理赔标准存争议

　　修订版征求意见稿在附则中，提到新旧合同处理时表示，规范发布之日前已生效的重大疾病保险合同，保险公司应按该保险合同约定做好相关服务工作。这给将来的赔付工作指出了方向，但是却不具体。

　　比如，在旧保单中，冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术都要求实施开胸手术才能赔，但新保单只需要切开心包或切开心脏即可，因为在医疗实务中，微创手术已经成为主流治疗方案。未来，如果旧保单按照旧定义，是否意味着这类手术只要不开胸，保险公司仍旧可以不赔？

　　但是，根据2019年12月实施的《新健康险管理办法》的第23条，“被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”也就是说，此条表明，当旧保单以通行的医学诊断标准确诊疾病了，保险公司也不得拒赔。

　　又如备受关注的甲状腺癌，在旧定义下，甲状腺癌并未在重疾险责任中除外，新定义下，甲状腺癌I期或更轻分期归为轻症，赔付不高于保额30%。未来，如果旧保单客户要求按照旧定义全额赔付，保险公司是否不得拒绝？

　　还有不少问题在路上。新规虽然要求“旧保单遵照旧合同约定”，但医学技术每年都在发生变化，保险是长期责任，赔付也应该合乎发展形势。

　　券商中国记者采访多位保险公司相关部门人士，不同保险公司对此态度不同。

　　太保寿险表示，对于新定义生效前的旧保单合同，将依据旧定义标准进行核赔，对于新定义生效后的新保单合同，将依据新定义标准进行核赔。

　　鼎诚人寿产品精算部负责人许景表示，实务操作中，保险公司会综合考虑被保险人的实际情况、保险条款的责任范围、现行医疗诊断标准的情况等因素，按照《规范》的指引，并结合行业的通常做法来做出理赔判断。

　　同方全球人寿产品开发部总经理季细军认为，根据通行的医学诊断标准确诊的疾病，保险公司会认可；在没有特别规定的情况下，旧保单按原有的保险责任进行赔付；在原有的重疾定义中“恶性肿瘤”并未将I期或更轻分期的甲状腺癌除外。

　　招商信诺相关部门人士也表示，在新规定实施前购买的保单，只要旧保单不退，客户希望按原条款理赔，保险公司是不可以拒赔的。

　　2历史上曾出现“从宽赔付”

　　2020年并不是重疾险第一次面临新旧保单的衔接问题。遥记2007年，首版重大疾病保险定义及使用规范出台时，也面临着新旧规则过渡的问题。

　　当时中国保险行业协会表示，对新老保单过渡问题不会制定具体细则，由各家保险公司与消费者协商解决。

　　2007版《重大疾病保险的疾病定义及使用规范》下发后仅一周，信诚人寿（现中信保诚人寿）、中意人寿、合众人寿和人保寿险4家保险公司做出了从宽赔付的承诺，对外表示重大疾病保险老保单理赔将采取“从宽”原则。

　　3将出台过渡期方案

　　新旧产品过渡期怎么安排？据保险公司人士透露，保险业协会正在研究制定过渡期的方案，并将与规范一起发布。

　　重疾定义的变化，对保险公司的影响至深。同方全球人寿人士表示，本次修订后，重疾险产品需要重新定价和设计，包括产品定价、病种设置和病种定义等，相关产品都要做较大调整。

　　有不愿意透露姓名的保险公司人士呼吁，鉴于重疾新定义对重疾发生率也有影响，呼吁重疾定义修订和新版重疾发生率表同时出台，便于保险公司更加科学的对产品进行定价。

　　另外，他还呼吁建立重大疾病产品可保重大疾病和轻症疾病病种库。除了28种重疾和3种轻症疾病之外，建议相关部门尽快建立和发布重疾产品其他种类的重大疾病和轻症疾病的示范库及示范释义，以便保险公司及时对现有产品进行调整和升级。

　　另外，因为重大疾病定义修订影响较大，新产品的定价及系统开发等均需要一定的时间，建议新重疾定义发布后的过渡期，老定义下的重疾产品仍可以继续销售，以做好重疾定义在产品端的切换。

　　下篇：全国版新重疾发生率降20%，重疾险有一定降价空间

　　在重疾定义大修的同时，重疾险的重疾经验发生率表也在修订中，后者是重疾险产品定价的重要依据。

　　券商中国记者对比新旧版重疾发生率发现，2020年全国版重疾险发生率表比现行的重疾发生率降低了20%，大湾区版重疾险发生率又比全国版低10%。

　　消费者关心的核心问题是，重疾险定义和发生率的修订，会带来重疾险价格下降吗？

　　券商中国记者了解到，整体来看，未来重疾险有一定的降价空间，但不会大幅下降。重疾险产品价格的影响因素是多方面的，除了赔付率，还要考量利率、市场因素以及老客户接受度等方面。

　　1全国版新重疾发生率降20%

　　重疾定义和重疾发生率修订都会影响重疾险价格。目前正在向行业征求意见的新重疾定义调整的主要变化有两点：

　　一是从疾病数量来看，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病。新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病。

　　疾病数量增加会导致涨价吗？目前来看，市面上大多数重疾险产品保障的病种数量已经数十上百种，预估疾病病种增加不会带来重疾险价格提升。

　　二是新版重疾险疾病定义规范首次引入轻度疾病定义，对于疾病定义更加细致。轻症对保险公司而言有一定的保障成本，提供轻症保障会提高产品整体费率水平。但保险公司同时也很看重轻症增加了产品的吸引力，能更好满足客户需求。

　　新华保险相关部门人士表示，公司比较关注重疾定义修订对于客户保障范围的影响，如诊断标准变化、严重程度要求；也很关注定义修订后配套的发生率表对于新产品费率的影响。

　　新版重疾表是新版重疾定义实施后的配套文件之一。这次发布的2020年版重疾经验发生率表，包括分病种的经验发生率表4张（6病种、25病种、28病种），粤港澳大湾区产品专属经验发生率表2张（6病种、28病种），以及单病种经验发生率表1张（严重恶性肿瘤），分病种因重疾导致死亡比例表2张。

 

　　新版重疾定义下，由于重疾定义不同，重疾发病率较旧表明显下降，平均而言，6必保病种新表发病率是旧表的79%（男性）、78%（女性）；25、28病种新表发病率是旧表的78%（男性）、76%（女性）。随着疾病发生率下降，赔付率下降，理论上存在降低重疾险价格的空间。

　　2大湾区重疾险发生率比肩香港

　　粤港澳大湾区产品专属重疾发生率表是首次提出。大湾区包括广州、深圳、珠海、佛山、惠州、东莞、中山、江门、肇庆等九个内地珠三角城市。粤港澳大湾区疾病发生率水平低于全国版，与香港地区重疾发生率相差不多。

　　券商中国记者对比了大湾区版和全国版的6种、28种疾病发生率，发现不管是男性还是女性，同在2020版重疾险定义下，大湾区版比全国版的疾病发生率都要足足低10%。

　　根据国信证券(行情002736,诊股)研报，28病种下，粤港澳大湾区10-17岁女性群体疾病发生率较全国版提高，最大增幅为8.3%，其他年龄阶段均有所下降；粤港澳大湾区各年龄段男性疾病发生率较全国版均有所下降。

　　券商中国记者咨询了多位精算师造成差距的原因，他们的解释如下：主要是与全国相比，经济发达地区人均寿命更长、医疗条件更好，保险欺诈这些控制手段也更成熟，这些都会影响重疾发生率的结果。

　　综合重疾定义和重疾发生率考量，重疾险赔付率下降是大方向，未来重疾险降价的空间，在理论上是存在的。粤港澳大湾区有望成为重疾险费率最优惠的地区。

　　横琴人寿是诞生在横琴自贸区的保险法人机构，公司相关部门负责人表示，密切关注规范修订以及新行业重疾表的进展情况，将探索并推出粤港澳大湾区专属重疾险产品。

　　但赔付率下降是否会带来重疾险价格降低呢？并不一定，重疾险产品价格的影响因素是多方面的，包括利率、费用率、风险发生率等。

　　一位资深保险行业人士分析，重疾定义的调整可能会让重疾产品的风险保费降低，但是定价还要考虑其他因素，包括预计人均寿命延长、利率走低问题，所以重疾险的价格不一定下降。

　　鼎诚人寿产品精算部负责人许景认为，整体来看，未来重疾险有一定的降价空间，但不会大幅下降，原因主要有两点：

　　一是目前很多保险公司（尤其是中小型公司）开发的重疾险价格已经很低，新定义下的重疾发生率虽然较老定义有一定的下降，但对于价格激进的公司来说，可以使用的空间有限。

　　二是由于过去甲状腺恶性肿瘤发生率的快速上升，目前行业重疾产品的定价实质存在定价不足，新定义的修改不会大幅影响现在的价格，但可以缓解未来保险公司可能因为重疾赔付率快速提高带来的压力。

　　国信证券分析认为，新定义下高发的重疾理赔更加严苛了，满足一定条件下的甲状腺癌、前列腺癌、皮肤癌等六项将划分轻症进行赔付，将降低保险公司赔付。虽然赔付下降，但由于目前中小保险公司重疾险保障责任与费率竞争面临“天花板”问题，且若价格下降将有损存量保单客户的利益，因此预计重疾险降价空间有限，中小保险公司降价动力不足。