你不知道的保险理赔真相

　　保险理赔真的难吗？

　　保险是一种具有法律属性的金融工具，它的作用就是转嫁可能发生的风险；而当风险来临时，最终实现这种转嫁的就是理赔。所以，理赔是保险价值的真正体现，没有理赔保险服务无从谈起。市场上充斥的“保险是骗人的”、“保险公司挖坑”等等言论，正是因为理赔纠纷而引起。今天我们就来看看保险理赔，是天使还是魔鬼？

一、保险是骗人的吗？

　　我们先来看一组数据，2018年保险公司服务评价结果（中国银行保险监督委员会官网2019年10月14日发布），可以看到，目前，我国保险公司无论财产险还是寿险，理赔获赔率中位数均超过99%。毋庸置疑，“保险是骗人的”这句话不攻自破，人们往往夸大个别案例的影响而做出相对偏颇的判断。由于2019年数据未出，结合19年各大保险公司的理赔年报，我们发现保险公司理赔获赔率分布在96%—100%之间，保持较高的理赔水平。

二、为什么说保险是骗人的？

　　前面我们发现经验往往是不准确的，那为什么这些特殊案例能够造成这么大的足以影响大家认知的影响呢？我想主要有一下三点：1. 拒赔影响恶劣

　　每一个拒赔案例背后都是一个凄惨的故事，主人公遭受了巨大的困难，而这时交了许多年保费的保险没有发挥作用，感情、道德等因素参杂其中，往往会在社会范围内广泛传播并留下非常不好的印象。2. 销售误导

　　总所周知，我国保险行业发展靠的是“人海战术”，代理人队伍庞大且参差不齐、鱼龙混杂，为了完成销售指标，往往忽略被保险人的身体状况，甚至恶意隐瞒，许多情况下根本未进行健康告知，或者代理人直接帮客户填问卷，造成投保时未进行如实告知而保单无效的情况。作为消费者来说，当年的代理人或许早已离开保险行业，相应的证据无法提供，最终不能获得理赔，消费体验极差。另外，还有产品的不匹配，消费者需要疾病保障的，代理人并没有从客户的需求出发，卖出去的却是寿险、甚至年金，显然是不能赔付的。3. 条款复杂、理赔繁琐

　　保险合同动辄几十页，厚厚的像一本书，里面的责任条款、理赔标准、免责条款等等，投保时没有充分了解，到了理赔时，发现各种条条框框，加上早期保险公司管理不完善，理赔材料反反复复，让人产生一种故意刁难的感觉，获赔了还好，一旦发生纠纷，还可能上升为法律诉讼，进一步恶化对保险的印象。我们再来看一下保险公司拒赔的主要原因：

1. 未如实告知

　　《保险法》第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

　　可以看到，如实告知的义务是法律规定的，不履行如实告知义务就会承担相应的法律后果。这里可以看到，有一个不可抗辩条款，许多代理人在销售时，有意或者无意地给消费者传到一个错误信息：如果不如实告知，过了两年，那保险公司就必须要赔偿了。事实上并非如此，是对不可抗辩条款的严重误读。保险是一份合同，从合同法角度，订立合同需要遵循平等、自愿、公平、诚信等原则，维护合同双方的合法利益，在立法层面上不可能会存在明显偏向一方的合同条款；保险合同遵循的是最大诚信原则，任何一方有违诚信的行为，都不会被法律保护！法律界人士对此也持有不同的意见，2009年全国人大常委会对《保险法》第十六条基于最大诚信原则规定了投保人如实告知义务，纳入了“不可抗辩”的概念，一经出台，立刻引起了争议:

　　中南财经政法大学副教授王冠华认为：“如果契约经过两年后，仍然没有发生保险事故，则几乎可以认定投保人的告知即使有瑕疵，也不足以影响保险人对危险的估计”，“保险法第十六条第三款在适用前提上应限于两年内保险事故未发生，构成保险欺诈情形下不应排除不可抗辩条款的适用”[1]，即使投保时因故意或重大过失未履行如实告知义务，自合同成立之日起超过两年，应当适用不可抗辩条款。

　　华东政法大学副教授孙宏涛认为：“当投保人在基于欺诈订立合同并企图在保险事故发生时骗取保险金，不仅违反了保险合同成立之前提，也违反了人类社会创立保险之初衷”，如若必须要保险公司承担责任，则“破坏了保险公司的经营基础，对其他投保人亦不公”[2]，不应当适用不可抗辩条款。

　　实践案例中，关于不可抗辩条款有被法院采纳的，也有不予采纳支持保险公司拒赔，具体要根据投保时的具体情况、保留的证据、发生事故的情形等综合考量。具体案例就不一一列举，想看的自己去找度娘吧。根据近年来的司法判例，可以确定以下两种情形下：（1）投保人故意不履行如实告知义务；（2）投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响。不可抗辩条款并不能发挥其作用。所以必须明确一点：不是过了两年就万事大吉了。

　　2. 不符合条款

　　这个就很好理解了，一种是责任以外的事故，比如保癌症患上了脑中风，明显是不赔的；

　　另一种，是没有达到理赔的标准。

　　比如：

　　重大疾病保险对脑中风后遗症理赔标准定义是：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常活动中的三项或三项以上。那么，比如脑中风后肢体机能和语言未完全丧失，不能完成六项基本日常活动的2项，保险公司也不会赔付。此外，还有就是投保时保险公司免责的，每一份保单都有免责条款，一般包括以下几个方面：故意的行为、违反法律的行为、先天性疾病、既往症等等，在一定程度上能够防止道德风险和法律风险，也是对其他投保人利益的保护。

三、什么保险公司理赔好？

　　买保险最终目的还是当风险事件来临时能够获得补偿，获得理赔；这里分为两个层次：（1）保险公司偿付能力；（2）保险公司理赔获赔率。

　　首先，我们要确保购买的保险产品所在公司能够运行良好，在风险来临时，有能力进行偿付。这一点前面的文章买了保险，保险公司倒闭了怎么办？中进行了详细讨论，有兴趣可以看一下。另外，就是保险公司理赔到底好不好？我认为，客观上的差异肯定存在的，但是主要的依据还是前面提到的两点：是否如实告知、是否符合条款。把这两点做到了，任何公司的理赔都不用担心。那么，有一些代理人在销售保险时会说：

　　“我们公司是大品牌公司、我们股东是某某国有大鳄，我们成立时间非常早；所以，我们在理赔的时候不像其他公司，会故意刁难，对于一些模棱两可的，我们理赔松松手就赔了，大公司不计较”等等，

　　貌似有那么一点道理吧？

下面我就来说一说我的看法

　　1、没有实际的数据支撑，不管是监管部门的服务评价还是保险公司自己的理赔年报，保险公司的理赔率相差并没有我们想象中那么大。销售人员也是在加入公司就接受这样的话术培训，具体是不是这样，其实他们自己也不知道。2、身边的人可能真的遇到过这样的情况，他们一定是说的理直气壮、我们听得义愤填膺。但是，听到的不一定就是真相，我相信没有人在指责保险公司的时候会把自己前期没有做到位的地方讲出来。我想问最后赔了没有？有人说赔了，有人说跑去监管部门投诉才赔的，如果是赔了，那就是沟通环节的问题，这时所有保险公司的共同问题；如果没赔，那看一下拒赔原因是什么？如果这些原因放到前面提到的那些公司，这样的情况会不会赔？我说不会，信不信由你！3、销售人员往往这样说的时候，还会配上生动的案例来予以证明。这个可以说，每一家保险公司都不乏这样的案例，但这些都只是特例，是保险公司营销的手段，不是对每一个人都适用。保险理赔往往出现在若干年后，无论监管制度或者公司内控都会有很大的变化，而当年的营销人员是否还在？即使还在，销售时说过的话能够佐证吗？这时，保险公司理赔依照的一定是我们手中的保险合同。4、保险理赔无论是法律还是行业监管以及公司治理角度，都执行一套严格的规章制度。不是想赔就赔不想赔就不赔。从理赔人员的角度，给不符合条件的案件理赔，他是冒违法违规风险的，有什么理由会为了理赔拿自己的职业生涯甚至人身自由去冒风险？不排除一些保险公司会下放一定额度的自由裁量权，但一定的分级管理费，小额度的理赔，可以适当放宽，但几十万上百万的赔付，无论是哪家公司都需要仔细掂量一下。前天，和一位从事了8年理赔工作的前辈交流，确实一些保险公司会在小额的理赔上相对宽松，但对于大额赔付都是同样的。话说回来，真正发生理赔纠纷时，往往实力雄厚的大公司，往往对消费者投诉无所畏惧，该走程序走程序；而规模相对小一点的公司，考虑监管要求、企业发展等方面的因素，可能会作一定的让步和妥协。从消费者角度来讲，理赔的所有投保人的共同利益，如果保险公司动不动放宽理赔条件给不符合标准的人去理赔，侵害的是遵守规则的消费者的利益，是对规则的践踏，这样的保险公司管理能称得上好么？购买这种公司的产品，消费者会觉得放心么？5、回顾一下中国保险行业的发展，行业口碑和形象的崩塌是发生在早期，而早期的保险公司就那么几家，也就是现在许多人觉得实力雄厚、理赔好的那些公司；而对保险行业认知的改善，确实发生现在，正是许多公司的产生，打破了行业的垄断，良性的竞争促进产品责任的优化，降低了保险的费率，提高了服务水平。我们买保险就是为了保障，相信绝大多数人都不愿意发生理赔纠纷，而最有效的方法就是投保时如实告知和看清条款。而不是发生理赔时，投诉、打官司，或者抱着侥幸心理，寄希望于“理赔宽松”的空中楼阁。总结

　　1、保险行业整体的理赔获赔率超99%，保险并不是骗人的。2、保险拒赔主要由于两个原因：没有如实告知、不符合条款！3、保险公司理赔和公司品牌、股东实力、规模大小、成立年限没有必然联系。最后，再次强调，购买保险还是应该从实际需求出发，根据家庭财务状况、健康状况、风险偏好等综合考虑，选择适合自己的产品，并做到看清条款，如实告知！