“开颅”重疾险理赔记：理赔难路上的是与非

经济观察报 记者 王涵 “2019年下半年查出颅内肿瘤，开颅手术后通过线上理赔，最终协议下来赔付70%。”年仅27岁的朱亚告诉记者。

朱亚来自浙江，是一位购买短期重疾险的保险客户，回顾理赔之路，从申请理赔被拒到保险公司理赔，她表示一波三折，幸亏自己坚持下来。

保险理赔这场没有硝烟的口水战似乎没有匿迹，从盲信保险中介忽悠投保、到恶意退保黑产乱象、到保险理赔与否界定，“博弈”似乎一直发生在险企和投保人之间……

年中期间，近20家寿险公司发布的2020年上半年年度理财报告展示了保险理赔“那点事儿”。经济观察报记者统计发现，人寿、国寿、平安人寿、太保寿险、太平人寿、泰康人寿等公司公布的获赔率数据基本超过97%，甚至不少公司获赔率接近99%（小额），线上化便利程度让平均理赔时效在1天左右。这就意味着100件理赔中，至少有97件能够获得赔付。

完美数字背后真的存在无法赔付的原因何在，保险公司在条例下“应赔尽赔”了吗？那么剩余3%的投保人拒赔、公众存在理赔难的认知来源于哪？

互联网保险投顾蜗牛保险CEO尚萌萌在接受经济观察报记者采访时表示，“出现理赔难的绝大多数是在投保时未作出严格健康告知，其次是销售人员夸大功能和理赔范围、因产品复杂性导致的条款理解偏差等原因。”

朱亚“开颅”保险维权路

维权路上，保险链条上的重要一关就是理赔门槛。

2020年上半年寿险公司理赔报告出炉，30家排名靠前的寿险保司中，中国人寿理赔最多，金额210亿，理赔件数670万，客户获赔率达到99.5%。平安人寿上半年赔付总额在151亿元，赔付件数为169万件。太平洋人寿总赔付金额为72.3亿元，赔付件数为112万件，理赔获赔率为99.9%（小额），太平人寿、人寿分别为34亿、30.49亿元；泰康人寿总赔付金额26.3亿元，总赔付件数33.2万件。在重疾险理赔案例中，恶性肿瘤占比最高在65%左右。

朱亚是一名在杭州的互联网从业者，平时大多“混迹”网络。在一次互联网保险广告营销中，她购买了由微保推送的泰康短期重疾险“微医保·重疾险”，年费不高，仅300元出头，保额有50万。彼时的朱亚觉得保费不贵，保重疾类目多，就以“可有可无”的心态为自己购买首份重疾保单。

但是在保单生效的多个月后，朱亚在理发师提醒下发现自己颅骨侧边有一个不大的凸起，引起了她的警觉，后确诊为颅骨良性肿瘤。在医院进行开颅手术后记起了这份重疾险并提交相关理赔资料。

朱亚对记者说：“理赔之路挺坎坷的，首先保险公司以疾病编码不符，称是颅骨肿瘤，且不是脑内也非恶性肿瘤拒赔了。期间我向12378（银行保险消费投资维权热线）反映过两次，第一次投诉是因为保险公司超时没有反馈结果，第二次是在医疗险认定为重疾情况下再进行投诉，幸亏我并没放弃对权益的维护。”

让朱亚如此坚持维权的是，她看到重疾险条款规定“因外伤而实施的颅脑手术是免责，只有疾病导致的开颅手术，才是重疾险保障范围。”

在朱亚多次奔走维权中，最终对方险企向权利人支付理赔额35万元（70%保额），并在协议理赔款到账2日内撤销银保监投诉的理赔协议书中落幕。

相比起来，朱亚是幸运的。

记者从中国银保监会消费者权益保护局公布的数据发现，2019年涉及人身保险公司投诉中，理赔纠纷占人身保险公司投诉总量的20.6%，疾病保险、医疗保险首当其冲。另据2019年约1.6万份涉及保险理赔的裁判文书统计，通过诉讼解决纠纷的案件中，法院全部或部分支持的仅占38%，撤回起诉占21.7%，大部分用户难以顺利获得赔偿。

若将数据放大，据2019年43家保司年报显示，平均赔付率达98.78%，在剩下的1.22%比率背后是58.38万单拒赔的案例。其实更不为人知的事，98%顺利理赔基本为小额赔付，大额赔付才是拒赔的高发地。

此外，一位曾在保险圈从业多年后离职的人士告诉记者：“在我从事保险期间，获赔率看似客观但指标实际参考意义不大。据我所知不符合理赔标准的案件，很多可能都没进入正式理赔流程，也就不会拉低获赔率。所以真实获赔率也许难以估计。”

但记者了解到，从保险公司的赔付率（赔付支出/保费收入）等指标也能粗略可见整体寿险的赔付情况。据统计数据显示，在2010年健康险保费收入只有677.47亿元，但到2019年就增长至7066余亿元，近10倍的增幅是所有险种中保费增速“王者”。其健康险赔付率10年平均值为0.35，比总保费0.31高一点。

“虽然赔付率指标并不能完全真实反映理赔支出，主要是长期险的赔付支出可能花费前些年的保费收入，但以逐年对比也能看出近些年寿险的赔付在上升并有很大进步空间。”上述人士坦言。

保险理赔是与非的“跷跷板”

8月10日，银保监会披露，2020年上半年保险业赔款与给付支出6308亿元，同比增长1.2%。其中，产险业务赔款支出2983.83亿元，增加65.78亿元，增长2.25%；寿险业务给付金额2024.03亿元，减少128.22亿元，下降5.96%；健康险业务赔款与给付支出1155.06亿元，增加135.51亿元，增长13.29%；意外险业务赔款支出145.22亿元，增加2.61亿元，增长1.83%。

逐年上升的保险理赔支出是行业向好趋势，但保险理赔问题成为保险保障售后一大困扰问题仍未完全改善。以尚萌萌执掌的蜗牛保险为例，用户多达600万，处理疑难投保案件超过100万件，回答用户保险咨询超过2亿条。

可见在中国当下，保险产品数据库、用户报告库、保险知识市场极度火热并紧缺。

在保险行业高速发展的当今，被忽略的健康告知为未来理赔积聚了众多风险，尚萌萌认为：在“理赔最为关键的健康告知环节，如果没有专业人士协助，用户自身理解偏差、被误导不用告知、部分平台投保页面可以回避等问题，可能使得未来集中出现批量拒赔风险。”

以蜗牛为例，在行业解决方案上巧用金融科技创新力量，以业内首创推出破解理赔难的解决方案，并承诺省心买、放心赔。尚萌萌告诉记者，从8月1日起，用户通过蜗牛保险咨询购买，如实做好健康告知，出现拒赔情况，蜗牛除了协助申诉和法律援助外，再提供上限为50万元补偿，该额度将在后续逐渐放开。

“行业加速发展中非常需要一些创新方式保障用户权益，提升用户体验。”南方科技大学金融系教授王赫向记者表示，这是一种创新性的金融实验，破解了困扰行业的多年顽疾。

此外，在面对当下“恶意退保”的现实困境面前，保险公司和保户之间的“博弈”似乎间歇性达到白热化程度，暴利是退保黑产日益活跃的重要原因。据调查，退保代理抽取的服务费高达保费的30%至50%。记者单以“全额退保”为关键字在闲鱼上搜索就能跳出上百条链接，直指恶意退保黑产，其中最高的咨询量在50多人以上，并标明“针对全国范围保单”。

一位华东地区的中小型保险公司经理告诉记者，黑产中介甚至明目张胆的在保险公司楼下蹲点揽客，发退保代理的小卡片，现场唆使我们的客户退保，严重干扰市场经营。

尚萌萌也表示，“部分保险公司在人员、业务流程、纠纷管理等过程肯定是不完美的；销售误导这一大顽疾难以消除，消费者的宣传教育、对非法行为的认知都存在不足。”

在保险售后的天平上，一端是恶意退保沉渣泛起，对保险行业带来负面冲击。另一端也存在真实客户存在理赔难的实质问题。太平洋寿险也曾表示，保险公司应该合力共同畅通消费者的维权渠道，充分借力行业纠纷调处机制，引导消费者通过正当途径表达合理诉求，确保消费者有人可找，有理可讲，让黑产没有可乘之机。

以朱亚维权为引，她坦言：“最终的70%理赔方案也是自己提的，当时就想赶紧把理赔程序走完”，朱亚坦言“保险意识非常重要，最重要的还是保障，我是幸运的，不管最终是能赔付到七成还是全部都值了。”

（受访人朱亚为化名）

（责任编辑：冉笑宇 ）