商业健康险需要做好的“12345”

　　□冯鹏程

　　商业健康保险在新时期，要更好发挥生力军作用，助力中国特色医疗保障制度建设，需要做好“12345”：即紧扣一条主线、强化两大功能、发挥三大合力、做好四篇文章、实现五大目标。

　　紧扣一条主线

　　即助力全面建立中国特色医疗保障制度。这是党的十九大基于新时代“两步走”的战略目标，对医疗保障事业作出的重大战略部署。商业健康保险助力中国特色医疗保障制度，要按照党的十九大提出的“全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”的要求，实现运行机制更为完善、服务能力显著提升、服务领域更加广泛、客户人数大幅增加，赔付支出占卫生总费用的比重显著提高。

　　强化两大功能

　　第一，强化健康保险姓“保”。大力发展商业健康保险，提升风险保障属性和健康保障能力，更大发挥健康险在医改“生力军”作用。另一方面，通过发挥支付方管控力量，加强对医疗行为的监督和对医疗费用的控制，促进医疗服务行为规范化。

　　第二，强化健康保险姓“健”。在美国等发达国家，商业健康保险作为医疗费用重要支付方，正在从“被动理赔”到“全流程健康管理”的角色转变。我国商业健康保险助力“健康中国”战略，充分发挥其联系广大客户和医疗机构、健康服务机构的独特作用，为客户建立提供健康教育、健康评估、就诊管理、慢病管理等全方位的健康服务，走好健康保险姓“健”道路。

　　发挥三大合力

　　第一，发挥保障合力。商业健康保险参与中国特色医疗保障体系建设,有利于克服过于依赖社会医疗保障的现状，建立个人医疗责任和健康保障意识，完善多层次医疗保障体系。商业健康保险作为市场化的医疗风险分担机制，一方面可以通过提供基本医保的社保目录内、目录外补充，减少个人医疗费用负担，满足多层次的医疗保障需求；另一方面，通过销售重大疾病保险、长期护理保险、失能收入损失保险、意外医疗险等产品，满足人们对重疾、失能、护理等多样化的健康保障需求。

　　第二，发挥经办活力。政府医保经办机构事业编制管理和财政兜底机制，在管理服务创新和费用控制方面缺乏失控费压力和经办动力。“十三五”医改规划提出“创新经办服务模式，推动形成多元化竞争格局。” 鼓励和支持商业健康保险参与医保经办服务，形成多元经办、多方竞争的新格局。在建设中国特色医疗保障制度新时期，政府要进一步解放思想，加大基本医保经办购买服务力度，鼓励和支持商保参与医保经办服务，通过引入竞争机制和商业保险机构的“鲇鱼”效应，为消费者选择“赋权”，促进医保经办的内生改革和经办活力。在基本医保“管办分离”，掌舵和划桨角色分离的新的管制规则下，商业保险机构应是基本医保标准化和信息化、医保管理新技术、医疗风险管控、医疗保险与医疗机构博弈谈判、医保多元治理的参与者和执行者。

　　第三，发挥市场动力。由政府为城乡全体居民提供基本医疗保障，重在保障社会公平。通过发展商业健康保险，充分调动发挥保险业在精算技术、风险管控、客户服务、信息系统等方面的经验和优势，为提高城乡居民的医疗保障水平和服务质量贡献力量，重在实现效率。商业健康保险承担风险的财务安排及“优胜劣汰”的竞争机制，使其有更大的动力，充分利用市场化机制整合社会资源，不断提升自身的专业水平，打造商业健康保险的风险管控能力和优质服务能力。同时，商业健康保险在医保目录外的保障，也有利于新技术、新药品的应用推广。

　　做好四篇文章

　　第一，做好数据互通。《国务院“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出“逐步形成医疗卫生机构与医保经办机构间数据共享的机制，推动基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险有效衔接，全面提供‘一站式’服务”。目前商业保险机构与医保部门、医疗机构之间还缺少信息共享平台，无法充分发挥支付方对于医疗行为的有效约束。国家正在进行医保标准化和信息化建设，下一步希望能够推动社保和商保的信息对接和数据交换，实现商保客户也能享受出院即时结算服务。同时，通过数据交互，有利于商业保险机构加强对医疗行为实时监控和医疗费用审核，减少不合理医疗支出，优化医疗资源使用效率。

　　第二，做好风控体系。要将健康保险风险管控工作融入销售、承保、日常管理、理赔和客户管理等环节之中，通过全过程、全方位的管理，构建形成一个较为完善的风险管控体系，从而降低赔付率，提高经营效益。针对国家加快推进的医疗大数据开放和系统互联互通趋势，挖掘医疗数据，实现数据在精准定价、理赔直付、医保合作、业务监测等方面的综合价值将成为商业保险机构培育风控体系的关键。商业保险机构在支付方实际上是代表客户和消费者，又有优化医疗资源和控费动力，应引导商业保险机构参与支付方式改革，起到重要的医疗质量考核和医疗费用监督机制。过度医疗始终是我国医疗健康领域的一大难题，通过深入介入医疗行为，商业保险机构加强费用管控，在一定程度上避免过度医疗。

　　第三，做好专业提升。创新技术的不断发展将成为健康险行业高速发展的助推器,在客户、渠道、运营、产品、风控、系统层面都可以通过以人工智能、区块链、大数据、社交网络、可穿戴设备、云计算等为代表的创新技术促进发展。新技术应用将带来健康险销售、风控、系统和管理服务模式的变化。个性化、场景化、普惠型、互助型健康险产品有望加速发展。

　　第四，做好产业整合。一些大型商业保险机构通过资本收购、战略合作等手段快速提升专业能力和业务规模，特别是实现健康保险、健康服务、信息技术的完整融入和产业整合。比如，美国最大的健康险公司-联合健康高度重视健康产业布局和整合，以信息技术带动全产业链发展，以药品福利管理（PBM）介入医药风险管控，以健康管理提供专业支撑。联合健康保险业务为Optum三家公司（健康管理、健康科技、药品福利管理）提供稳定的业务来源。Optum的专业化发展又形成差异化市场竞争的优势。因此，商业保险保险机构需要考虑延展到保险行业之外领域的跨界投资和战略合作，以“健康”为出发点和纽带而不局限于“保险”本身。

　　实现五大目标

　　第一，基本医保社会化运作的积极参与者。总体来看，商业健康保险与公共医疗保险体系的“公私合作（PPP）”，既实现了政府责任的回归，又充分利用了商业保险机构现有的组织资源，提高了运行效率，取得了良好的效果。我国应加快引入医保经办竞争机制,允许有资质的商业保险机构参与经办服务, 形成政府主导下的“多元经办、多元竞争”格局。政府机构制定政策和监管政策执行，具体的医疗保险经办、微观管理方面的决策可以留给社会化经办机构（含商业保险机构）。此外，目前经办管理费来自财政支出，各地财政情况差异较大，影响了第三方购买服务力度。建议研究从基本医保基金中按规定比例内可提取经办费用的方式。对于医保基金管控形成较好效果，允许给予浮动的管理费激励和约束机制，以形成对专业能力提升及合理控费的动力机制。

　　第二，个人和家庭商业健康保障计划的主要承担者。社会医疗保险只能提供最基本的医疗保障，无法提供充分，个性化的医疗保障，而商业保险机构可以针对不同人群设计相应产品，满足多元化健康保障需求。商业保险机构应进一步加快商业健康保险发展，通过提供社保目录外保障、中高端健康险产品、个性化产品（老年人、残疾人等）满足补充医疗保障需求；通过提高保额、针对特定人群（儿童、妇女、老年人）、叠加特定保障（防癌、轻症等）产品、"重疾保障＋健康促进"等满足重疾保障需求。

　　第三，企业商业健康保障计划的重要提供者。企业为员工购买补充医疗保险产品，除了能够满足员工日益增长的健康保障需求之外，也是对企业用工风险的一个重要防范措施。因此，进一步落实税收等优惠政策，鼓励企业参加商业健康保障计划，为基本医保缓压。通过商业健康保险二次报销医疗费用，进而降低职工的医疗费用支出。财政也有望减少对于基本医保基金的补贴，最终达到降低财政支出压力的目标。

　　第四，健康服务业快速发展的有力促进者。在发达国家，健康服务业占GDP的比重不断提高，已成为带动整个国民经济增长的强大动力。美国的健康产业占GDP比重达20%，成为国民经济第一产业；德国、日本等国健康产业占GDP比重也在10%左右，我国仅为5%左右，发展空间巨大。而且，美国、德国等国家将“医院-医生-商业保险机构”组成一个医疗资源网络，有效强化了对医疗行为的管控，减少过度医疗的发生。我国商业保险机构有强大资金、精算和风险管控能力，但由于对健康服务业了解不够，专业博弈能力不足，未来应提升专业合作能力。商业保险机构通过投资健康产业，构建涵盖“预防-治疗-康复-护理”，实现“保险+医养”的整合型医疗保健服务，深化对健康服务业了解及提高专业能力，形成“大健康”产业链、服务链和生态圈，有效延伸健康险保障空间、服务空间和投资空间，这既可以促进主业发展、深化服务内涵、强化风险管控，也可以延伸投资链条、形成多元盈利。

　　第五，“健康中国”建设的坚定支持者。国外健康险公司都强调促进健康，而不仅是提供保障。比如，英国BUPA公司的企业文化是“活的更长、更健康、更幸福的生活”（Longer，healthier，happier lives）。澳大利亚Medibank公司的企业文化是“更健康”（For Better health）。美国Oscar公司的方法“并不是选择健康人作为自己的客户，而是让自己的客户变得更健康”。我国商业健康保险正处于转型节点，从“单纯的事后理赔”向“事先防范、事中干预”转变，从围绕保单“费用保障”转向关注客户 “身心健康”。商业健康保险与“健康中国”战略追求“治未病”的目标激励相容，通过主动干预措施，影响或改变客户不良生活习惯，提高健康水平，不仅容易得到客户和市场的认可，也有利于经营效益的提高。商业保险机构通过提供“健康保障+医疗支持服务”，逐步为客户提供就诊管理等全方位的医疗支持服务，根据客户病情和医疗大健康分析，为其选择适合的医院及医生，预约医院，协助提供转诊等相关医疗服务，方便参保客户，在“健康中国”建设中更好发挥行业价值。

　　（作者系泰康养老保险股份有限公司健康保险事业部副总经理、高级经济师）