最高层医改意见对商业健康险影响的三点解读

　　文丨金笑权 秦云

　　3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》正式发布。作为医疗保障领域的一项基础性制度和指引，其对商业健康险的影响是多元而深远的，主要体现在以下三个方面：

　　壹

　　-Insurance Today-

　　商业健康险重定位、再出发，空间广阔

　　01

　　商业健康险成为多元化医疗保障体系中更加重要和不可或缺一级

　　《意见》开篇即指出本次改革意在“根本解决医疗保障发展不平衡不充分的问题”。这里所提及的不平衡至少包括了：

　　不同收入群体的需求差异、支付能力差异；

　　人民日益增长的美好健康需求和落后的供给间的缺口差异；

　　医疗资源、财政负担能力在各地区间的差异，以及社保、商保等不同支付方式在医疗费用分担和国家治理中作用的差异。

　　《意见》的实施将加速国内体系从社保和财政为主的单一体系向以基本医疗保险为主体，商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等为补充的多元化医疗保障制度体系转变。

　　多极主体的引入像搭建了不同的连通器，互联互通，带动各种不平衡的消除。这一过程中，商业保险发挥的作用和定位是独有的，且重要性不断增大。

　　从需求端看，社保将更加专注于基本医疗需求的满足，通过统一的医药谈判机制和基于病种的预先支付方式，进一步压缩基本医疗体系中各环节支出，强化基础医疗控费。

　　从国际经验看，按病种付费模式由于预先打包了单病种费用，将加大医院内部考核压力，在药品和耗材等使用可能更多地从性价比出发，甚至受制疑难杂症方面医院也会有畏难情绪，这样就可能使得被保险人员满意度下降，甚至引发医患矛盾。

　　因此，新体系中，商业健康险不仅是与社保平行的可有可无的兄弟，更多地要在整个体系中做好积极补位，吸收改革过程中的副作用和杂音。

　　从供给端看，商业健康险是多元体系各种主体中唯一市场化运营的。其优势就是拥有发行股票、债券等便利的融资手段，投资大健康、大养老领域专业的投资团队，从而能够在原研药创新、健康管理服务创新、民营医疗机构建设以及健康管理信息化方面开展专业且持续性的投入，在医疗产品服务创新供给的方面是主力军。

　　02

　　商业健康险在与其他级互促互进中收获

　　近年来，医疗互助迅猛发展，相互宝、水滴互助、等互助平台最新一期分摊用户数的总和已超过1.5亿人并仍将保持快速增长。在多元化医疗保障体系构建过程中，商业健康险是否会被同僚蚕食？成为《意见》出台后另一个关注点。答案是否定的。未来，商业健康险和医疗互助将会携手共享红利。

　　首先，中国医疗卫生领域总体是一个增量市场，蛋糕有越做越大的空间。2013年～2017年，全国财政医疗卫生累计支出59502亿元，年均增幅为11.7%，整个产业总体空间巨大。在未来的老龄化过程中，还会快速增长。

　　其次，改革发展发的方向是个人支付不断减少，商业健康、互助医疗等支付占比提升。从国际对标看，当前中国的医疗费用支付结构主要是个人支出较多，超过30%，而商业健康险仅为4.5%，相反地，发达国家成熟、稳定的多元化医疗保障体系中，商业保险占个人医疗支出比例普遍较高，美国为33%，法国为9.9%，德国为7.6%。因此，在未来结构调整中各方都会提升自己份额。

　　最后，在做大蛋糕的过程中，商业健康、互助医疗各方已有成功的紧密合作经历。当前社会保险与商业保险结合，商业保险与互助结合，商业保险扶贫都有非常成功的案例，本质上来说，各方都是健康险风险分散的一种机制，拥有共同开展被保险人健康教育，培育需求的基础。

　　同时，各方各有所长，各有所短，互补性强，比如：

　　社保广覆盖，信用高但创新弹性不足；

　　商业保险，通过精算可以预先锁定价格，产品多样、服务资源丰富；

　　新晋崛起的互助医疗，采用后付制，中间费用低，价格低廉，但也有费用分担不稳定，人数过少时，自我分散体系崩塌，不能长期提供保障等缺点。

　　因此，最终在多元化医疗保障中，商业保险、互助医疗存在相互制衡，但更多地是相互合作，互促互利，如现在很多互助平台等在联合商业健康险公司，销售长期保险产品，转化客户，就是这一情况的具体体现。

　　贰

　　-Insurance Today-

　　产品供给侧改革实施条件优化

　　01

　　风险控制手段升级

　　风险控制是健康险经营的第一大难题，且需要以社保和公立医院等公共基础为前提。新体系下，带量采购与按病种付费双管齐下，对药品流转中的灰色利益链条以及过度治疗和过度用药等行为进行了精准打击，商业健康险风险控制基础大幅改善：

　　一是深化药品、医用耗材集中带量采购制度的改革控住了用药成本。从2019年9月以来多个地区4+7采购数据看，集中采购的药品价格平均下降幅度超过了50%，一些极端药品更是下降了近90%。因此，随着未来将相关改革持续深入推进和推广，将有改善商业健康险费用报销型险种的运营和赔付，并加速相关产品的升级迭代。

　　二是按病种付费为主的多元复合式医保支付方式将有效控制逆选择风险。从历史看，1984年按病种付费在美国开始实施，到1990年为止，美国住院费用已经比1983年预期的少了20%左右，成果显著。因此，本次改革后，社保医疗费用下降同样值得期待。当前商业健康险产品主要报销社会保险已经报销的药品（非自费部分）、诊疗服务后的剩余部分，商业健康险与社会保险类似于共保的关系，因此社保控费的有效实施同样有利于商业保险风险控制。

　　02

　　有利于保障范围和责任拓展

　　一是明确提出了用足用好商业健康保险个人所得税政策。税优健康险产品推出以来一直没有很好的成长，主要原因是利润低、风险大，对商业保险公司吸引力有限，叠加宣传不够，个人投保人认知少，且退税等操作便捷性不高。《意见》提出了研究扩大保险产品范围，将推动保险行业以及相关方共同重新审视其设计结构，完善设计，从而为税优健康险产品提供了新的发展前景和机遇。

　　二是“将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围”以及“补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板”为商业保险公司创新相关产品奠定了基础设施，也扫清了顾虑。“门诊险”是亏损业务已经是行业共识，因此针对门诊费用设计的产品很少，且多为团险，或是个险附加险并设置了较高的免赔额。随着门诊纳入基本医疗统筹，社保相关风险管控措施将升级，从而带动商业健康险更好地覆盖此领域。

　　同样地，在“一老一小”领域，长期护理相关基础医疗服务的不足，老年痴呆等责任鉴定能力的不足也是制约产品进一步创新的核心问题，《意见》将这些桎梏打破，将推动商业健康险创新迎来一轮小高潮。

　　叁

　　-Insurance Today-

　　商业模式获突破和发展

　　01

　　社保和商保信息化合作基础强化

　　《意见》两次提到“信息化”、三次提到“大数据”和“异地就医”。当前，社保信息化程度不足、异地就医流程不畅一直是社保的痛点，与之相比，人身险公司在全国大集中统一管理，大数据、区块链等新技术都有应用落地，是优势所在。

　　因此，未来5至10年，社保以提升信息化水平为重要方向的需求将与商保信息化供给能力形成完美契合，形成蜜月期。这一转变对社保商保合作至关重要，标志着其由商业保险公司提供TPA账单审核、理赔处理、理赔调查的等劳动力密集型服务，向为社保提供大数据技术、人工智能分析以及自动化服务、理赔等科技密集型服务升级转型。

　　02

　　“互联网+医疗”成为新增长点

　　以“平安好医生”“阿里健康”等为代表的“互联网+医疗”自出生以来就饱受争议：

　　一方面，它们提供了连接不同区域医疗供需的通道，可以在最短时间内有效地将医生诊疗意见等传递到资源薄弱地区，自创立之初就被寄予厚望；

　　另一方面，它们又与传统的诊疗方式大相径庭，不为一般公众的意识形态所信任，同时由于推广成本较高，远程诊疗的合规性问题，也被投资机构诟病。

　　这次《意见》三次提到“互联网+医疗”，显示了经过此轮新冠肺炎疫情的防控工作后，“互联网+医疗”已经为社会广泛认可，且展示了巨大的潜力。

　　在当前各地区医疗资源不平衡、不充分的情况长期存在的背景下，《意见》鼓励了各相关方求同存异，面向社会需要，支持和规范“互联网+医疗”等新服务模式更好的发展。商业保险公司相关业务也必将获得更好的发展空间。

　　03

　　PBM模式盈利迎来曙光

　　一直以来，中国无法向美国公司一样建立起有效的PBM管理模式，其主要原因就是医药不分家，以及以医院为主的药品分销体系。在医药分家改革的方向更加坚定，手段更加扎实，效果更加显著的背景下，商保将成长为与社保一样的重要支付方。

　　目前，社保集采目录外的厂商价格谈判能力被大大削弱，且会进一步削弱，与商业保险公司合作动力空前。因此，商业保险公司依靠自身大数据和产品，打造可盈利的PBM公司成为可能。

　　未来，这一领域将成为商业保险公司又一盈利来源，甚至孕育出新的伟大公司。对社会而言，这也将成为社保系统外最重要的一项药品供给方，进而丰富市场医药服务供给，满足多元化的需要。

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