泰康养老冯鹏程：商业健康险 发挥医改“生力军”作用

　　近期，银保监会等13部委联合下发《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》（以下简称《意见》）。《意见》对商业健康保险的支持力度，堪比2014年“新国十条”和《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号）。《意见》一共11条，前4条（扩大商业健康保险供给、提升商业保险机构参与医保服务质效、加快发展商业长期护理保险、促进健康服务业发展）对发展商业健康保险进行专门安排部署。后面7条也大量涉及商业健康保险的支持内容（比如，探索满足60岁及以上老年人保险需求、促进养老服务产业发展等）。

　　对商业健康保险来讲，这是国家政策的重磅落地、是行业发展的重大利好，也是新时期要求其进一步高速度高质量发展的重要信号。商业健康保险需要做好“二四四”，即强化两大功能、做好四篇文章、发挥四大合力，以更好发挥医改“生力军”作用，助力“健康中国”和多层次医疗保障制度建设。

　　强化两大功能

　　第一，发挥健康保险保障功能，深化产品供给侧改革，实现高速度高质量发展。《意见》为商业健康保险发展制定了宏伟目标：到2025年超过2万亿元。2019年商业健康保险保费收入7066亿元，这意味着未来6年要保持19%的年复合增长率。随着商业健康保险高速度、高质量的发展，届时将成为基本医保社会化运作的积极参与者、个人和家庭商业健康保障计划的主要承担者、企业商业健康保障计划的重要提供者，及中国特色医疗保障体系的重要组成部分。

　　第二，发挥保险资金期限长、稳定性高等功能，投资健康服务产业，增加医疗服务供给。《意见》支持保险资金投资健康服务产业，设立中西医等医疗机构和康复、照护、医养结合等健康服务机构。商业保险机构通过投资健康产业，构建涵盖“预防-治疗-康复-护理”全产业链服务，成为健康服务业快速发展的有力促进者和“健康中国”建设的坚定支持者、形成保险支付端和医养服务端两大体系，实现“保险+医养”的整合型商业模式。

　　做好四篇文章

　　第一，做好商业健康保险多样化、多层次、个性化保障。一是综合性保障。提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务。二是老年人保障。为应对老龄化社会，要求针对60岁及以上老年人风险保障需求，研发老年人疾病保险、医疗保险等专属产品。三是个性化保障。提供与医疗旅游相衔接的健康保险服务。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，研究开发疫苗接种不良反应补偿保险。四是创新性保障。将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入健康保险保障范围。这既是扩大健康保险保障范围，满足投保人实际需求，也是支持医疗技术进步和健康产业的重要制度举措。商业健康保险把新药品、新型医疗器械和医疗新方法的应用纳入保障范围，一方面发挥保险机制的杠杆放大作用，使民众能够用得起花费巨资研发的新药；另一方面也为科研机构、制药企业进一步创新获得了资金支持，为医疗技术的创新和新药品、新医疗器械的研发和应用提供了利益实现机制，形成“给天才之火以利益之薪”，使创新有产出，使投入有回报。以美国为例，发达的商业健康保险市场和严格的知识产权保护制度，是成就美国强大的生物制药产业和领先的医疗技术和医疗服务的两个关键支柱。

　　第二，做好商业护理保障供给。《意见》针对商业护理保险的发展进行重点部署，一是从丰富产品上，鼓励服务打通。开发适合居家护理、社区护理及机构护理等多样化护理需求的产品。二是从保障组合上，鼓励服务衔接。探索将商业长期护理保险与护理服务相结合。这将发挥保险公司投资的养老社区与护理保险的衔接。三是从培训体系上，鼓励保险赋能。积极参与照护人员培养体系建设，提升照护服务质量。保险机构通过建设养老社区和国家长期护理保险试点，形成整套成熟培训体系，可以对照护人员培训体系“赋智”“赋能”。四是从责任组合上，鼓励保障转换。建立寿险赔付责任与护理支付责任转换机制，支持被保险人在失能时提前获得保险金给付，用于护理费用支出，这将形成寿险、养老金、重疾和护理保险的给付资金打通。国务院发展研究中心研究报告《健康老龄化-政策与产业双轮驱动》中预测，2020年我国半失能老人4106万人，失能老人703万人，而到2050年时，半失能老年人将达到1亿人左右，失能老人2072万人，年平均增长率为3.7%。我们认为建立寿险和护理的保障责任转换机制是本次文件的重大制度创新和突出亮点，这种巧妙的转换机制，从微观上看，支持寿险被保险人在失能时提前获得保险金给付，有助于解决投保人实际需求，体现了人文关怀；从宏观上看，可以实现在不对保险产品大调整的前提下，将寿险从“保死不保生”和“偏重理财”中超越出来，增补长寿时代最需要的护理保障功能，并将寿业发展积累的大量资金转化为可用于护理保障储备。相对于去新发展商业护理保险，更具现实意义。这对于保险业回归保障，服务国家经济需求和社会政策目标具有重大意义。

　　第三，做好健康保险与健康管理融合发展。《意见》支持商业保险机构积极参与健康中国行动。提高健康管理费用在健康保险保费中的列支比例，创新完善健康促进、疾病预防、慢病管理、妇幼保健等健康类服务，推动健康保险与健康管理融合发展。

　　商业健康保险将从“事后理赔”向“事先预防、事中干预”升级，从“医疗费用保障”向“维护客户健康”升级。

　　第四，做好商业保险机构深化参与医保服务。

　　《意见》中提出鼓励商业保险机构参与国家长期护理保险试点、经办基本医保、医疗救助、推动支付方式改革等，更好服务医保政策制定和医疗费用管理，明确要求“提升商业保险机构参与医保服务质效”，即从根本上推动商业健康保险与基本医保体系的融合，真正推动其成为中国特色医疗保障体系的重要组成部分。

　　发挥四大合力

　　第一，在数据上，推进基本医保和商保互联互通。《国务院“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出，逐步形成医疗卫生机构与医保经办机构间数据共享的机制，推动基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险有效衔接，全面提供“一站式”服务。《意见》提出，探索将商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台按规定推进信息共享。建议国家有关部委加快政策落实，推进商业保险机构搭上“全国医保信息高速公路”，实现商保一站式结算，方便客户，减少理赔交易成本，强化医疗健康大数据运用，丰富风控手段，提高控费效能。

　　第二，在政策上，加快健康险税优政策赋能。从前期实践来看，税优健康险产品“叫好不叫座”，很大原因是对产品限制过多，导致难以发挥市场机制提供多样化、个性化产品的优势。此次《意见》提出，用足用好商业健康保险个人所得税优惠政策，适时扩大相关保险产品范围。建议有关部委完善健康险税优政策，充分利用税优杠杆，将更多、更好的健康保险产品扩大到产品范围内。

　　第三，在功能上，从规模型向主动管理型“价值商保”转型。充分发挥商业健康保险联系广大客户和医疗机构、健康管理机构、护理机构的独特地位，为客户提供医疗、疾病、康复、照护等综合性保障产品，及全方位的健康护理服务，从而实现“患者越健康，商业保险才会越健康”。

　　第四，在机制上，支持商保在更多领域、更大力度、更深程度参与医保经办。国家进一步支持商业保险机构发挥比较优势，允许有资质的商业保险机构通过精算、数据、医学、IT等整合式人才队伍，及区块链、大数据、机器学习、智能风控、物联网等整体技术解决方案，全面深入参与长期护理保险、支付方式改革（DRG）、飞行检查、医保控费等基本医保经办服务。此外，新技术的广泛使用，也有利于个性化、场景化、普惠型、城市平台型健康险产品加速发展。

　　（作者系泰康养老保险股份有限公司健康保险事业部副总经理、高级经济师）