医疗体系大变革下健康险企何处去

　　【罗兰贝格】

　　中国医疗健康体系向以人为本的整合式服务趋势不断发展，医疗服务体系、医疗支付体系、药械生产和流通体系都在进行变革。在医疗需求持续增加但供给不足的背景下，作为基本医疗保险补充的商业健康险行业拥有巨大发展空间。“超级医保局”成立后，医疗、医药和医保行业的行业监管从“九龙治水”向管理式融合迈进，医疗支付、生产及流通体系的改革正在逐步深化，通过构建区域内服务和责任共同体，加强三医融合推动价值医疗将成为未来的发展趋势。新的经济和环境趋势给健康险企业带来了巨大的发展机遇，中国商业健康险虽然规模尚小，产品、服务同质化现象比较明显，但发展潜力巨大。把握时代发展的脉搏，结合自身资源禀赋和数字科技的引擎，中国健康险企业的跨越式发展时不我待。

　　本文旨在探讨，在医疗健康体系变革趋势中，中国商业健康险企业的变革发展之道：中国商业健康险企业应把握健康险核心运营能力，逐渐整合服务提供方乃至大健康生态圈，通过数字化转型、业务能力建设和组织建设打造平台型企业，赋能大健康生态圈企业与合作伙伴共赢增长。

　　医疗大健康发展趋势对中国商业健康险的影响

　　医疗健康需求主要受人口老龄化和医疗健康消费升级的影响：老龄化带来了人群疾病结构的变化和诊疗以外的医疗健康需求的结构性增加，慢病已成为健康的头号威胁，越来越多的人群主动参与健康管理；伴随着生活水平的提高及医疗消费升级，人们对医疗健康的效果、品质、体验等提出了更高的要求。优化就医流程、增加便捷性、改善候诊就诊及病房条件、提升医护人员服务水平、提高服务质量、进行精准医疗将是大势所趋。

　　医疗健康供给主要面临核心医师资源总量不足和资源分布不均衡的问题：医疗资源集中于三级医院和发达地区，基层医院医疗资源水平低，医师资源少。核心医疗资源无法发挥其最大价值，三级医院人满为患，基础诊疗占比过大。

　　在医疗健康支付端，三大基本医疗保险即将实现全面覆盖，但个人卫生支出比重仍然较高，基本医疗保险呈现出支出增幅大于收入增幅的情况，基本医疗资金支出效率提升、医保控费是改革的关键方向。中国政府在此趋势之下，在加强基本医疗保险管理的基础上，近几年已连续推出促进商业医疗健康险发展的政策，期待其发挥保障补充作用。

　　罗兰贝格认为，商业健康险作为基本医疗保险的补充，其需求将持续增加，拥有可预测的巨大发展潜力：健康险中与老龄化相关的失能保险、长期护理险、疾病保险中重大疾病和针对癌症及慢病等特定人群及特种疾病的保险、能够提供高质量及灵活的医疗服务的保险，将在医疗需求增加及供给不足的现状下拥有更大发展的空间。

　　2018年3月，国家医疗保障局成立，在医保基金监管、异地就医结算、医疗待遇保障、医疗服务管理、药品采购使用层面逐步推进改革，医疗、医药和医保行业的行业监管从九龙治水向管理式融合迈进，通过构建区域内服务和责任共同体加强三医融合，推动价值医疗将成为未来的发展趋势。

　　罗兰贝格认为，“超级医保局”成立后，随着医疗服务及支付、药品及医疗器械生产流通体系的变革，“以人为本的整合式服务模式”将是未来医疗体系发展方向。

　　商业健康险作为基本保险的强力补充，各商业健康险公司需要充分理解此变革带来的行业影响，从健康险核心产业的设计、目标客群的获取、服务能力提升、渠道网络的优化，到与医疗服务提供方的关系、与大健康生态圈中的协同配合机制，都需要进行有针对性的调整和优化。

　　中国商业健康险发展现状及趋势分析

　　商业健康险市场规模小，但增长高；集中度高，但新增多

　　规模小，高增长：在近十年中，中国商业健康险保费收入保持超过27%的高速增长速度，2017年实现商业健康险保费收入4389亿元，赔付支付1330亿元；商业健康险保费占人身险保费已接近20%，商业健康险占比大比例增加；商业健康险密度和深度较美德等发达国家仍有较大差距，我国健康险有较大发展空间；

　　参与方多，集中度高：中国商业健康险80%收入集中于排名前8%的企业中，虽然的商业健康险参与方已经数量较多，但参与方数量每年仍以9%速度在新增；当前主要参与方主要是寿险及财险公司，专业健康险公司规模及数量仍然较小，健康险行业整体专业不足。

　　商业健康险产品同质化严重，未来发展潜力大

　　同质化严重：当前商业健康险产品同质化较为严重，疾病保险与医疗保险占据主导位置，护理保险、失能保险保费占比较低；商业健康险基本医保补充作用较低，健康险实际赔付占全国卫生总支付比例远落后于保险市场成熟国家；

　　潜力大：各保险公司之间商业健康保险产品差距较小，以附带理财功能的储蓄型产品为主；当前健康险较多以寿险附加险形式进行捆绑式销售；未来，商业健康险企业将摆脱通过价格和渠道的传统领域对抗，开始在医疗健康服务专业性和灵活性领域进行竞争。

　　商业健康险企业数字化变革成为行业发展热点，将极大改变已有行业格局

　　数字化发展正在推动商业健康险行业变革：数字化战略：越来越多的商业健康险企业制定具有前瞻性的数字化战略，构筑数字化平台，思考如何至上而下地在渠道、产品营销和客户体验、产品设计、运营和风控等领域前行，同时进行组织变革，设立首席数字官（CDO），成立人工智能实验室、大数据部门等部门专项对接数字化。

　　“云、大、物、移、智”新技术：云计算、大数据、物联网、5G移动通讯技术、人工智能技术逐渐的改变了商业健康险各环节，例如智能风险预测分析、动态化产品开发、单客定价及营销、智能稽查等。

　　客户体验：移动互联网已经改变了商业健康险赔付周期长、体验差的传统局面；通过商业健康险aPP，用户可方便进行健康管理、服务预约、自助理赔等操作。

　　健康险产品：各医疗健康生态圈参与方都非常重视医疗大数据的积累和应用，商业健康险企业通过大数据分析与洞察，通过目标客户分群，挖掘客户需求，结合医疗场景，针对性定制健康险产品。

　　中国商业健康险企业发展模式建议

　　基于对中国商业健康险市场成长度、能力成熟度、组织敏捷度的分析，罗兰贝格认为，中国商业健康险企业将在把握商业健康险核心运营能力的基础上，逐渐整合医疗健康服务提供方乃至大健康生态圈，通过数字化转型、业务能力建设和组织建设打造平台型企业，同时可赋能服务大健康生态圈上下游企业以及其它保险企业。

　　A. 把握核心，做大做强商业健康险核心运营能力：商业健康险需要坚持以人为本，围绕客户群体的核心需求，向其提供拥有高质量、多样化、灵活医疗服务的健康险产品与服务。商业健康险企业需要在充分理解各商业健康险产品对应的客户群体需求和核心诉求，针对其医疗服务需求设计针对性的商业健康险产品，通过全渠道向客户进行销售覆盖。

　　商业健康险可与健康管理结合，覆盖全生命周期中预防、诊疗、康复，同时可开展重大疾病保险，为目标客群设计长期护理保险，根据不同经济实力和产品服务诉求，开发高端医疗产品等。

　　通过多种形式与基本医疗保险形成互补模式：可帮助企业职工进行职工医保大额医疗互助、承保企业补充医疗保险、提供税费优惠健康险产品；探索使用基本医疗保险账户余额购买商业健康险等。

　　B. 整合服务提供方：通过与医疗服务提供方形成更紧密关系或直接整合，基于客户的需求，形成医疗服务及支付的闭环，提升用户体验、控制医疗成本及风险。例如，凯撒模式已成为管理式医疗的典范；中国平安通过平安好医生向客户提供医疗医疗入口；泰康通过新建医院及养老社区切入医疗服务端。

　　C. 整合健康生态圈：医疗健康生态圈核心参与方包括医疗服务提供方、医疗支付方、药品及医疗器械提供方。面向未来以价值为发展趋势，各健康险企业可利用其资源禀赋推动产业革新，通过先进的健康管理模式、技术应用，与医保局、卫健委、医疗设备和制药企业形成利益和命运共同体，帮助医保进行智能控费、助力卫健委进行政策落实、与制药企业共同探索基于疗效进行付费，共同向居民提供疗健康服务。

　　D. 平台型企业：通过数字化转型、业务能力建设和组织建设打造平台型企业，服务大健康生态圈上下游企业以及其它保险企业；为企业未来发展打造“第二引擎“，推动企业向金融及大健康综合服务提供商进行演进。

　　基于以上发展模式建议，商业健康险企业需要在商业健康险核心能力（产品、渠道、营销）的基础上，构建医疗健康的业务能力和数字化能力，包括：

　　商业健康险企业医疗健康的业务能力：包括护理服务优化、医疗服务协调和转型、健康管理和临床一体化、患者与家人参与、人口健康管理。

　　商业健康险企业医疗健康数字化能力：健康信息整合及健康数据分析。