商业保险助力建设大湾区医疗保障服务新高地

　　中国保险报网讯【记者 王小波】

　　在广州市南沙区妇幼保健院，一位刚刚结算完医疗费用的患者家属陈女士告诉记者，与以前相比，实施二次报销最大的感受不只是需要自付的金额更少，更是方便了很多，“以前要跑几个地方去主动报销，现在不用管报销的事情，自己直接结算就可以了”。

　　陈女士所称的二次报销指的是从年初开始实行的南沙区二次报销医疗救助方案，该方案是南沙区积极探索以“共建、共治、共享”的医疗救助模式，通过引入商业保险提供服务解决群众因病致贫、因病返贫问题，提升群众医疗健康服务获得感和满足感的创新举措。

　　保险服务助力民众幸福感提升

　　广州市南沙区政府2018年底印发了《南沙区二次报销医疗救助方案》，通过区财政投入资金约3600万元，并引入商业保险机构提供具体服务，对区域城乡居民实行居民基本医疗保险、城乡居民大病保险等保障体系基础上进一步提升保障，推动建设更加健全的社会保障体系。

　　据了解，在救助标准方面，南沙区二次报销医疗救助是参保人在完成广州市城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、《广州市医疗救助办法》、《广州市南沙区困难群众、优抚对象及退役士兵临时困难救助实施办法》等市、区社会保障，政府出资购买的商业保险及民政救助的报销之后，对剩余未报销的医疗费用进行二次报销。

　　南沙区二次报销以政府为主导、商业保险公司承办、社会捐助、群众共同参与的医疗互助共建共治共享运作模式。二次报销救助主要分为住院、门特医疗救助，门慢医疗救助以及癌症医疗救助等，参保人每年最高可报销15万元。

　　在资金筹集方面，二次报销医疗救助专项资金，实行“政府资助、社会捐助、集体扶持和个人缴费”的筹资机制。资金来源包括区、镇（街）两级财政资助、社会捐助、村集体扶持、个人缴纳、资金利息收入、上年度资金结余和其他资金来源等。筹资标准为每人每年300元，其中财政补助200元、个人最高缴纳100元。

　　为推进该项工作更好进行，该项目通过政府公开招标委托中国人寿保险股份有限公司广州市分公司提供具体服务工作，服务期限两年。通过积极有效的政企合作，不仅发挥一流商业保险公司过往在政策性民生保险保障领域建设所积累的丰富专业经验和服务优势，更通过着力拓宽民生覆盖面，重点依托专业队伍建设将服务网络扩展到南沙区所有医院，并协同区域医院系统升级搭建“一站式”结算系统，初步实现基本医保、大病保险、医疗救助、政府出资购买的商业保险及二次报销的一站式即时结算，获得地区群众广泛好评，真正体现政府为民办实事、办好事的决心和投入。

　　据了解，2019年南沙区该项服务参保人数约17.4万人，2019年基金规模预计5230万元，管理费180万元。参保人员中覆盖民政救助困难群众9145人，实现困难群众参保率100%；其他城乡居民参保人数16.52万人，参保率71.3%。截至目前该项目实现了运行良好，并获得了参保人员的高度好评。

　　一站式报销解患者难题

　　广州市第一人民医院南沙医院（三级）院长贾林向记者介绍，此次南沙区积极探索出共建共治共享的医疗救助模式，

　　“患者不需要提前垫付任何费用，通过医院结算系统，患者在出院时只需将自付的部分进行支付就可以，不再让患者进行原来的各种繁杂的报销程序，实现让数据多跑路、患者少跑路。”贾林介绍，这种方式最大的好处就是减轻患者的负担，患者住院本身就是一件非常费心的事情，让他们不用在医疗费用、报销程序等方面操心，真正给他们减负，提升他们的幸福感。

　　在这种大大提升患者诊疗体验、减轻患者负担行为的背后，是南沙区实行的这一套二次报销医疗救助方案。

　　按照南沙区政府发布的二次报销医疗救助方案，由南沙区民政局作为项目主管机构负责项目的整体监管，保险公司作为项目具体承办机构，由公司配备人员，负责对医疗费用进行审核、支付，由政府负责基金盈亏，保险公司收取服务管理费、不承担经营风险；第三方机构负责对保险公司运营服务进行监督评估。

　　对于一站式结算，参保患者就医时出具医保卡和身份证，医管专员核实身份后出具就医登记意见，患者办理二次包销登记后就可以直接在出院时进行一站式结算。

　　在这种操作模式下，患者发生的费用由医院先行垫付，经中国人寿广东省分公司核算后每月向医院直接结算，通过将费用核算报销的环节转移到医院和保险公司，让患者直接体验到便利。

　　记者在南沙医院了解到该区一位医疗救助困难人员患者，年初因皮肤感染在南沙区第二人民医院治疗，出院14天后出院，总医疗费用7800余元。这笔费用医保报销5047元，困难人群医疗救助1941元，南沙区二次报销医疗救助660元，最终个人仅需支付165元。

　　在南沙区实施二次报销医疗救助服务项目后，区内困难群众出院时，医保报销、医疗救助、二次报销等均可实现“一站式”即时结算，医院将会自动核算个人自付金额，患者仅需支付自付金额即可，其他费用“不用管”。

　　7月份印发的《国务院关于实施健康中国行动的意见》，提出推动健康服务供给侧结构性改革，提供系统连续的预防、治疗、康复、健康促进一体化服务，加强医疗保障政策与健康服务的衔接，这需要政府、社会和商业机构的合力。

　　推进分级诊疗则是其中的重要一环。南沙区二次报销医疗救助将分级诊疗纳入其中，通过报销费用比例的不同来进行推进调节，取得了很好的效果。

　　按照报销办法，对于民政救助的困难群众，住院和门特按照（住院总医疗费用-医保报销-民政救助-其他报销）*80%比例进行报销，其他人员按照区内、区外以及一级、二级、三级按照不同级别进行报销，在南沙区内三级医院最高报销比例30%，一级和二级医院可报销80%；区外三级医院最高报销比例10%，一级和二级医院可报销40%，通过报销比例的倾向性引导，将分级诊疗落到实处，把更多患者留在基层就医，只有小部分疑难重症转到大医院就诊，降低大医院过重的医疗负担，使医疗服务更加贴近民众。

　　南沙区通过商业保险服务介入、推进健康服务供给侧结构性改革的医疗服务改革尝试，有效减轻区域群众大病医疗费用负担，解决贫困人群因病致贫、因病返贫问题，进一步巩固提升基本医疗保险制度，健全特殊人群保障制度，切实减轻群众医药费用负担，同时助力医药卫生体制改革，推动城乡基本公共服务均等化，提高社会保障水平，为建立大湾区互助共济的多层次医疗保障体系提供了可供借鉴的创新经验。