拒赔率最高50%！看网红险百万医疗理赔有哪些坑

　　银保监会下通知

　　自2020年10月1日起

　　互联网保险业务要实行

　　严格的回溯管理制度

　　因为互联网保险的坑太深

　　以火热的百万医疗为例

　　有的公司拒赔率高达50%！

　　一哥带你一起解读

　　百万医疗险理赔如何过五关斩六将

　　— 01—

　　符合投保条件一点不容易

　　①

　　投保条件

　　一般要求

　　中国大陆常住居民

　　年龄30日～60岁

　　职业类型1-4类

　　身体健康

　　有住院史或往病史

　　可能加费或拒保

　　（加粗部分很难）

　　—02—

　　理赔更要过五关斩六将

　　①

　　这些风险不承保

　　重大不可控风险

　　战争、军事冲突、恐怖主义活动、暴乱、

　　或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染

　　违规违法行为

　　违法、犯罪、刑拘或在逃期间

　　投保人/被保人/受益人故意行为

　　自残/自杀（无民事行为能力除外）

　　故意挑衅而被暴揍

　　酒后驾驶、无证驾驶

　　喝酒、吸毒、管制药品影响期间

　　高风险活动、运动不保

　　潜水 、跳伞、攀岩 、蹦极、驾驶滑翔机/滑翔伞、探险 、摔跤、武术比赛 、特技表演 、赛马、赛车等高风险运动；水、陆、空交通工具竞赛，职业体育竞赛

　　②

　　这些疾病不承保

　　投保前的疾病不保

　　初次投保或非续保前既往症

　　等待期内出现的疾病或症状

　　发生过疾病或者动过手术

　　先天性的疾病不保

　　遗传性疾病、先天性畸形

　　变形或染色体异常

　　先天性畸形、变形或染色体异常

　　细菌病毒艾滋精神疾病不保

　　等待内药物过敏、食物中毒、细菌或病毒感染

　　患艾滋病或感染艾滋病毒期间

　　患精神和行为障碍

　　生育相关不保

　　怀孕、宫外孕、流产、分娩、剖腹产

　　避孕、绝育、 不孕不育症、人工受孕、

　　包皮、性功能障碍等相关手术及由此导致的并发症

　　整容美容保健疗养相关不保

　　整形、整容、美容、变性相关

　　正常牙科相关、视力矫正相关

　　预防、康复、疗养、咨询、体检、保健相关

　　眼睛、义齿、义眼、义肢、轮椅等康复性器具

　　③

　　医院要符合规定

　　仅限中国大陆二级及以上公立医院普通部

　　1. 港澳台及海外医院不保

　　2、私立医院不保

　　3、级别不够的公立医院不保

　　4、超标的病房不保

　　5、普通门诊不保

　　不保的包括如下

　　乡镇医院、诊所、康复中心

　　家庭病床、护理机构、

　　国际医疗中心或医疗服务、联合医院

　　特需医疗、外宾医疗、干部病房、

　　VIP部、A 级病房、联合病房等

　　④

　　社保要先行赔付

　　先行用社保赔付

　　有社保但没有社保支付的

　　费用按60%报销

　　⑤

　　万元免赔额

　　所有这些限制之后

　　1万以上起赔

　　⑥

　　过五关斩六将

　　你泪崩了

　　—03—

　　被拒的两大原因

　　你没告诉我，我没告诉你

　　被拒赔的客户

　　一大半没有做好如实告知

　　还有一大半不知道

　　百万医疗险理赔是大大有限制的

　　①

　　这些情况不能投保

　　客户没有如实告知保司

　　只有绿色部分能投保

　　你不一定符合条件

　　但是你还是投保了！

　　这么多如实告知

　　你未必认真看

　　你未必看得懂

　　你未必认真听

　　你蒙混过关了

　　但这都是坑

　　都是拒赔的理由

　　最难的是下面的如实告知

　　你滑动看看

　　保证90%的客户看不懂

　　投保人需确认被保险人是否存在以下情况？

　　1.

　　【职业】被保险人是否从事属于《众安保险特殊职业类别表》中所列种类的职业？

　　2.

　　【就医行为】被保险人是否过去1年内存在括号内医学检查结果异常*被医生建议进一步检查，复查，随诊，或诊疗（检查项目包括：实验室检查，物理检查，心电图，超声检查，影像检查，内镜检查，病理检查）；或过去2年内曾住院*，或曾被医生建议手术或住院治疗？

　　3.

　　【保险情况】被保险人过去2年内投保人身保险或健康保险时，是否被保险公司拒保，延期，加费或者附加相关条件承保？

　　4.

　　【被保险人正在患有或曾经被诊断患下列疾病或罹患下列症状体征】（1）良、恶性肿瘤，尚未证实为良性或恶性的肿瘤，原位癌，癌前病变；2级或以上高血压（收缩压≥160mmHg，和/或舒张压≥100mmHg），冠心病，心肌病，心梗，风湿性心脏病，心瓣膜病，严重心律失常，心功能不全二级（含）以上；主动脉瘤，主动脉夹层；脑血管病，脑卒中（含脑梗，脑出血），脑炎或脊髓炎后遗症，脑和脊髓的损伤；慢性肾病，肾功能不全，肾切除；肝炎及肝炎病毒携带者，重度脂肪肝，酒精肝，肝硬化，肝功能衰竭；胰腺炎；溃疡性结肠炎或克罗恩病；再生障碍性贫血；多发性硬化，重症肌无力，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，结节病；糖尿病或空腹血糖>6.2mmol/l；间质性肺病，支气管扩张，慢性阻塞性肺病（慢性支气管炎，肺气肿），呼吸功能不全；帕金森氏病，癫痫，精神类疾病；先天性或遗传性疾病；法定传染病（包含甲类和乙类）；严重烧伤；HIV阳性，瘫痪，智力障碍，严重视力障碍或严重听力障碍，中重度残疾，接受过组织或器官移植或造血干细胞移植。（2）1年内曾罹患的症状：进食梗噎感或吞咽困难；不明原因皮下出血点，咳血，呕血，便血（非痔疮出血）或黑便，血尿，中重度贫血（男性Hb<11g/dl， 女性Hb<9g/dl）；不明原因的持续或间歇性疼痛（超过1个月）；黑痣增大，不明原因持续或反复发热（超过2周），皮肤或粘膜的溃疡久治不愈；不明原因持续消化不良，黄疸；浮肿，蛋白尿；抽搐，进行性加重的震颤，肌肉萎缩，运动功能障碍；任何不明性质的包块，肿块，结节，占位，息肉，囊肿或赘生物；消瘦（非健身原因所致的6个月内体重减轻5公斤以上），体格指数（体重kg/身高m^2）≥32或≤16（成年人）？（3）适用于女性被保险人：是否曾患有葡萄胎或其他妊娠滋养细胞疾病，宫颈不典型增生，多囊卵巢综合征，乳腺结节；半年内存在阴道异常出血，乳头异常溢液，疼痛，糜烂或回缩，乳房表面皮肤凹陷，皱褶或皮肤收缩的症状？（4）2周岁（含）以下被保险人：出生时体重是否低于2.5公斤，是否早产，窒息，发育迟缓，脑瘫？

　　例外事项：1、2年内的住院不包含如下原因住院a.妊娠分娩，不伴有妊娠并发症或合并症；b.外伤（非颅脑外伤、非多发外伤）已痊愈，无需后续治疗，无后遗症未遗留残障；c.急性阑尾炎已手术，急性胃肠炎（无慢性胃炎肠炎病史）；d.急性上呼吸道感染，无并发症；e.急性肺炎单次发作，无并发症已痊愈；f.新生儿母乳性黄疸无其他并发症。2、1年内的医学检查异常不包含如下事项：a.乳腺小叶增生无结节或囊肿，或诊断为1-2期乳腺增生；b.轻度脂肪肝不伴有肝功能异常、不伴有血糖异常、不伴有肥胖、不伴有嗜酒（每日饮白酒大于3两）；c.血脂升高不伴有体格指数≥28，高血压，血糖升高，动脉硬化，且未服药情况下甘油三酯<4mmol/l，同时总胆固醇<7mmol/l。d.矫正视力正常的屈光不正或超重未达体格指数32的情况

　　②

　　这些项目不能赔付

　　保司没有有效告知客户

　　只有绿部分能赔付

　　投保不容易

　　理赔不简单

　　彼此又不肯讲清楚

　　最后

　　③

　　最后当然很多人都杯具了

　　—04—

　　如何做好彼此的如实告知

　　客户想线上投保，没问题

　　保司想多设门槛，也没问题

　　但问题是

　　大家如何做好彼此的告知

　　不能是投保容易理赔难