医疗险费率调整定了！终身寿险、重疾险等均衡费率定价产品暂不调整

　　4月2日，银保监会发布关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知（简称《通知》），细化《健康保险管理办法》第二十条规定。通过引入费率调整机制，解决了困扰医疗保险发展的制度障碍，明确传达了鼓励发展长期医疗保险的积极信号，有利于为消费者提供保障期限更长、保障责任更加全面的保险产品，更好地满足消费者长期健康保障需求。

　　据悉，本次可调整费率的长期医疗保险仅限自然费率定价的长期医疗险，均衡费率定价的长期医疗险暂不在调整范围。

　　自然费率定价的长期医疗保险，以“网红”百万医疗险为例，如果含有保证续保责任的就属于长期保险。不含保证续保责任的，就是短期险的产品。

　　均衡费率定价的长期医疗保险，通常是长期重疾险、终身寿险等。

　　消费者如何区分长期医疗保险是自然费率还是均衡费率产品呢？银保监会在《通知》中明确规定：“条款首要位置以比正文至少大一号的黑体字说明该产品为费率可调的长期医疗保险产品，在保险期间或保证续保期内费率可能调整。”

　　根据银保监会官方数据，2019年，全行业健康保险的保费收入是7066亿元，医疗保险原保险保费收入2442亿元，同比增长32%，高于行业总保费增速约20个百分点，占健康险总保费的34.6%。其中，医疗保险中8成为1年期产品，长期医疗险产品较少。

　　银保监会表示，长期医疗保险产品实施费率调整，1、有利于进一步的丰富产品供给。保险公司能够在一定程度上规避医疗费用的通胀风险。开发、销售长期医疗险产品的意愿会更加的强烈；2、更好地保障保险消费者的合法权益，有效避免因为被保险人健康状况变化或者是保险产品停售之后无法续保的风险，解决消费者的后顾之忧。

　　终身寿险、重疾险等均衡费率定价产品暂不调整

　　银保监会人身险相关负责人表示，考虑到科学性和可操作性，目前仅限于采用自然费率定价的长期医疗保险，包括保险期间超过一年，或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的医疗保险产品。具体原因有以下几点：

　　1、医疗费用是否上涨 很难做长期预判

　　银保监会人身险相关负责人表示，从科学性的角度，医疗费用的水平是否上涨，难以做长期预判。保险公司如果采用均衡费率定价的话，发生率很难做长期科学的计量。

　　长期医疗险匮乏原因则在于，保险公司很难预计和控制长期医疗费用，所以目前市面上能够“保证续保”的长期医疗险，最长的期限是6年。银保监会人身险相关负责人表示，这在很大程度上，抑制了我们长期医疗险市场的发展。

　　2、传统的均衡费率产品很难调整

　　均衡费率保险产品，如果前期定价不足，后期想要调整费率。那么将会面临以下问题：1、以某均衡费率保险产品的终身寿险为例，缴费20年，保障终身。对于一些已经缴满20年，且在保障期内，如果做费率调整，那么已经缴满20年保费的这部份人是否要再缴费，很难解决；2、现金价值表很难调整。传统衡费率保险产品都会在保险合同中有一张现金价值表，如果调整费率，现金价值表就会有调整。现金价值表示事关退保和保全，那么一旦发生变动是个复杂的调整，所以，目前均衡费率的长期医疗险暂时不调整。该负责人表示，我们也是进行一个探索，从最简单的方式来。

　　值得注意的是，该负责人表示，我们是首次对于长期保险产品实行费率调整，这种机制在我国属于一个新鲜事物。但是从国际市场来看，已经是相对成熟。特别是在医疗保险领域，比如说美国、英国、韩国、德国以及我国的香港地区，很多的医疗保险产品都是实行了这样一种费率调整的机制。

　　3、消费者可选择涨价后的医疗险是否要续保

　　自然费率定价的产品有一个特点，没有现金价值。如果保险公司对这部分产品进行加价，一旦消费者不能接受，完全可以选择不再续保。

　　值得注意的是，《通知》明确费率调整的基本要求。保险公司应当制定费率调整办法，明确费率调整的触发条件、内部决策机制和工作流程。首次费率调整时间不早于产品上市销售之日起满3年，每次费率调整间隔不得短于1年。保险公司不得因单个被保险人身体状况的差异实行差别化费率调整政策。

　　细化不得上浮费率的“负面清单”

　　银保监会表示，《通知》制定过程中，广泛征求各方面意见，充分借鉴国际经验，确定了以下原则：

　　一是鼓励产品创新。进一步丰富健康保险产品，鼓励保险公司为消费者提供保障期限较长、保障责任更加充分的医疗保险产品。回应社会关切，从制度上解决患病人群和老年人难以购买商业医疗保险的问题。

　　二是坚持市场化导向。贯彻落实人身保险产品费率政策改革总体要求，将产品定价权和费率调整权交给市场，由各公司根据医疗保险的实际经营情况科学合理地确定费率调整的时间和调整幅度。

　　三是强化信息披露。坚持费率调整公开透明，通过规范产品条款表述、产品说明书内容、费率调整情况公示以及费率调整信息通知等方式，强化社会监督，约束保险公司不合理的费率调整行为。

　　四是保护消费者合法权益。在坚持市场化的基础上，制定费率调整基本要求，细化保险公司不得上浮费率的“负面清单”，规范保险公司经营销售行为，明确对违规行为的惩戒措施，强化消费者权益保护。

　　《通知》第七条规定：保险公司销售费率可调的长期医疗保险产品存在下列情形之一的，当年度不得对该产品上浮费率：

　　（一）上一年度该产品赔付率低于85%，且低于行业费率可调的长期医疗保险产品平均赔付率10个百分点及以上；

　　（二）上一年度该产品发生群访群诉纠纷；

　　（三）银保监会要求不得上浮费率的其他情形。

　　其中，赔付率=（长期医疗保险产品年度赔款金额+年末未决赔款准备金-年初未决赔款准备金）÷（长期医疗保险产品年度保费收入+年初未到期责任准备金-年末未到期责任准备金），此处责任准备金是指按照银保监会有关精算规定提取的责任准备金。

　　行业平均赔付率由中国保险行业协会定期制作并发布。

　　消费者该如何选购医疗保险产品？

　　银保监会表示，商业健康保险是健康保障体系的重要组成部分，是健康服务产业链条的重要整合者。消费者在选购商业医疗保险产品时，可以结合自身实际情况，重点关注以下几个方面：

　　一是根据自身基本医疗保险情况选择适合的保险产品。根据《健康保险管理办法》，费用补偿型医疗保险产品区分被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等不同情况，在保险条款、费率或者赔付金额等方面予以区别对待。被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险保险单的，可以自主决定理赔申请顺序。由于费用补偿型医疗保险遵循损失补偿原则，发生的医疗费用不能重复理赔，建议消费者购买此类产品时重点关注保险条款相关情况，同时也不建议重复购买此类产品。

　　二是根据自身情况选择购买短期医疗保险产品或者长期医疗保险产品。根据法律法规要求，除特定情形外，保险合同成立后投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。因此，消费者投保长期健康保险产品后，因健康状况变化导致医疗费用风险增加，或者保险公司停售该产品，在合同约定的保险期间内保险公司仍然要履行合同责任，这是长期保险产品区别于短期险产品的重要之处。

　　三是关注等待期、免赔额、保险责任、责任免除以及费率调整等涉及自身权益的重要事项，并在投保时如实告知自身健康状况。

　　以下为《通知》原文：

中国银保监会办公厅关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知

银保监办发〔2020〕27号

　　各人身保险公司，中国保险行业协会：

　　为进一步满足人民群众日益增长的健康保障需求，丰富医疗保险产品供给，鼓励保险公司开发销售长期医疗保险产品，保护保险消费者合法权益，根据《保险法》《健康保险管理办法》等法律法规，现就规范长期医疗保险产品费率调整有关事项通知如下：

　　一、保险公司开发设计费率可调的长期医疗保险产品，仅限于以自然费率定价，且保险期间超过一年，或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的医疗保险产品。费率可调的长期医疗保险产品名称应当包含“××医疗保险（费率可调）”字样。

　　二、保险公司开发销售费率可调的长期医疗保险产品，应当制定长期医疗保险费率调整办法，明确费率调整的触发条件、内部决策机制和工作流程。费率调整的触发条件应当清晰、客观，具体可包括实际赔付情况、医疗通胀情况、国家医保政策的重大变化等。保险公司应当在公司网站“公开信息披露”专栏“专项信息”栏目下设“长期医疗保险”子栏目，披露费率调整办法，费率可调的长期医疗保险产品名称、上市销售日期，以及历次费率调整情况等信息。

　　三、长期医疗保险产品应当以单个产品为单位进行费率调整。首次费率调整时间应当不早于产品上市销售之日起满3年，每次费率调整的时间间隔不得短于1年。

　　保险公司可以对不同组别的被保险人确定不同的费率调整幅度，但分组方式应当与产品定价政策保持一致，且不得超过产品条款约定的费率调整上限。保险公司不得因为单个被保险人身体状况的差异实行差别化费率调整政策。

　　四、费率可调的长期医疗保险产品条款应当符合下列要求：

　　（一）条款首要位置以比正文至少大一号的黑体字说明该产品为费率可调的长期医疗保险产品，在保险期间或保证续保期内费率可能调整。

　　（二）条款中应当对费率调整的相关情况进行详细说明，包括但不限于：

　　1.费率调整的具体触发条件，包括具体指标和调整标准；

　　2.首次费率调整的时间以及后续费率调整的最短时间间隔；

　　3.每次费率调整的上限；

　　4.每次费率调整的流程，包括公示方式、公示期间等；

　　5.公司向投保人告知费率调整事项的时间、方式，以及投保人对于费率调整的权利、义务。

　　五、保险公司销售费率可调的长期医疗保险产品，应当向投保人提供产品说明书，并在投保单中约定投保人接受费率调整信息的方式。产品说明书应当包括但不限于以下内容：

　　（一）风险提示。在产品说明书显著位置用比正文至少大一号的黑体字提示该产品为费率可调的长期医疗保险产品，在保险期间或保证续保期内费率可能调整。

　　（二）保险责任及责任免除。

　　（三）费率调整依据、流程，以及投保人获知相关信息的途径。

　　（四）产品上市销售时间、首次费率调整时间、后续费率调整的最短时间间隔以及每次费率调整上限。

　　（五）投保人对于费率调整的权利、义务。

　　（六）以案例形式演示本产品提供的保障，以及投保人可能面临的各年度费率调整情况。其中，费率调整演示可以区分不同费率调整情形，但至少应当包括以条款约定的费率调整上限进行演示的情形。

　　六、保险公司销售费率可调的长期医疗保险产品，应当加强销售人员培训和管理，严格规范销售行为，引导投保人正确理解费率可调的长期医疗保险产品。销售人员除按照法律法规要求提供投保必须的合同文本，对免除保险人责任的条款作出明确说明外，还应当向投保人提供产品说明书，对费率可调的长期医疗保险产品的特点、费率可能调整的情况进行明确提示，并向投保人详细解释费率调整后投保人有退保或者不再续保的权利，以及退保或者不再续保可能带来的损失或者风险等合同重要内容。

　　七、保险公司销售费率可调的长期医疗保险产品存在下列情形之一的，当年度不得对该产品上浮费率：

　　（一）上一年度该产品赔付率低于85%，且低于行业费率可调的长期医疗保险产品平均赔付率10个百分点及以上；

　　（二）上一年度该产品发生群访群诉纠纷；

　　（三）银保监会要求不得上浮费率的其他情形。

　　其中，赔付率=（长期医疗保险产品年度赔款金额+年末未决赔款准备金-年初未决赔款准备金）÷（长期医疗保险产品年度保费收入+年初未到期责任准备金-年末未到期责任准备金），此处责任准备金是指按照银保监会有关精算规定提取的责任准备金。

　　行业平均赔付率由中国保险行业协会定期制作并发布。

　　八、保险公司进行费率调整，应当将费率调整情况在公司网站“长期医疗保险”子栏目中公示，说明费率调整的原因、费率调整决策流程及费率调整结果，同时必须以投保单中约定的方式通知投保人。对于公示期内投保人提出的问题，保险公司应以适当方式及时、清晰予以回复。公示满30日后保险公司方可进行费率调整。

　　九、保险公司应当将费率调整原因和调整后的费率情况以投保单中约定的方式通知投保人，告知其有退保或者不再续保的权利，以及退保或者不再续保可能带来的损失或者风险。

　　十、保险公司对长期医疗保险产品进行费率调整的，应当在年度产品总结报告中以单独章节对费率调整情况进行说明。内容包括但不限于：费率调整的产品名称、费率调整原因、公司决策流程、费率调整公示及投保人反馈情况、费率调整后客户退保、续保情况，以及费率调整对产品定价、准备金评估、利润测试、偿付能力的影响等。

　　十一、保险公司应当认真解答投保人对费率调整的疑问，妥善处理由此引发的投诉和纠纷，做好客户服务工作。

　　十二、保险公司未执行本通知有关规定，销售费率可调的长期医疗保险产品存在误导、欺骗行为，费率调整流程不符合有关规定，以及客户服务不到位、引发群访群诉纠纷的，银保监会将依法对保险公司进行行政处罚或采取行政监管措施，追究相关人员责任。

　　十三、中国保险行业协会应当建立并完善费率可调的长期医疗保险产品数据库，搜集整理相关产品经营情况，定期汇总行业长期医疗保险数据，适时公布行业平均赔付率等相关信息。

　　2020年3月26日